根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用.pdf

护士进修杂志2014年 3月第 29卷第 5期 ·421 · 根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用 林清然 陈伟菊 罗洪 吴小珊 (暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630) 摘 要 目的 探讨有效预防手术患者手术部位错误的方法。方法 使用根本原因分析法对 5例手术患者不 良 事件进行分析。结果 找出导致手术患者手术部位错误的根本原因，制订有效的护理措施。结论 实施有效的护理 措施 ，可避免手术患者手术部位错误不 良事件 的发生 ，保证手术患者安全 。 关键词 根本原因分析法 手术患者 安全管理 Keywords Rootcauseanalysis SurgicalPatient Safetymanagement 中图分类号：R471 文献标识码 ：C 文章编号：1002—6975(2014)05—0421—03 根本原因分析法 (RootCauseAnalysis，RCA)， 年 1月~2012年 12月通过非惩罚性不 良事件上报 是一种 回溯性失误分析工具 ，其对 已发生的不 良事 的5例手术患者不良事件进行RCA分析，5例均为 件进行科学分析，找出系统中的根本原因，并改善流 尚未发生的手术部位错误，均在患者送到手术室门 程，以减少 同类事件 的发生口]。进行 RCA 的 目的 口，在病房护理人员与手术室护士核对过程中被及 就是找出潜在失误及其根本原因，分析整个系统及 时发现手术部位错误而未发生事故 。5例不 良事件 过程而非个人执行上的过错与责任 ，找出预防措施 ， 中，2例为手术医嘱开具错误 ，1例为护士转抄医嘱 制定可执行的计划 ，避免类似事件的再次发生，从而 导致手术部位错误 ，2例为护士执行术前医嘱及书 营造一种安全文化 。 写护理病历发生的手术部位错误。虽然上述不 良事 手术患者 的不安全事件包括错误 的手术患者 、 件未给患者带来损害，却事关重大，关系到患者的生 手术部位及术式错误等，手术患者不 良事件一旦发 命安全及器官功能结构的严重损害。我们通过探讨 生，对患者 、医务人员和医院可带来严重 的不 良后 上述 5例手术患者不 良事件发生的根本原 因，制订 果 。2009年中国医院协会 《患者安全 目标》指 出，要 整改措施 ，以避免此类事件的再次发生。 “严格防止手术患者 、手术部位及术式发生错误 ”。 2 方法 卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则》要求确立 手术安全核查制度 ，防止手术患者 、手术部位及术式 2．1 RCA 团队组成与资料收集 发生错误L2]。如何采取有效的防范措施 ，减少手术 2．1．1 成立 RCA 小组 手术科室成立 RCA小 患者的不安全事件 ，保证手术患者的安全，是手术科 组，由外科科护士长担任组长，手术科室护士长、病 室应该重视 并亟待解决 的问题 。我 院对 2010～ 房护士及手术室护士 8人组成。上述 5例手术部位 2012年发生的5例手术患者不 良事件采取根本原 不 良事件均在手术室门口进行手术患者交接查对时 因分析法进行分析 ，并采取了一系列的相关措施 ，效 发现手术部位错误，因及时发现并处理，未给患者造 果 良好 ，现报告如下 。 成损害。按照我国香港医院管理局关于 《不 良事件 管理办法》中的分级标准，上述事件属于 0级 ，即事 1 一般资料 件在执行前被制止 。但 由于手术部位错误是非常特