使用他汀预防缺血性卒中.ppt

使用他汀预防缺血性卒中常见问题 胆固醇与脑出血 早期流行病学研究发现存在相关: 檀香山心脏计划中7,850例亚洲裔人群随访18年，脑出血与胆固醇水平呈负相关 对69,000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇水平呈负相关 MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115 mmHg时，总胆固醇水平低（小于160 mg/dL）与出血相关 荟萃分析：降低LDL-C水平，卒中风险降低 他汀用于卒中一级预防未增加脑出血 SPARCL研究 SPARCL试验：9/88的脑出血发生在入选时就有脑出血的患者 SPARCL试验：单变量回归模型：基线特征 SPARCL试验：多因素回归分析：基线特征血压变化 LDL-C水平并不与出血相关 SPARCL出血亚组分析总结： 首先明确：总体获益出血风险 他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视 他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视 抗血小板治疗同样增加出血风险 2004最新荟萃分析：各种抗血小板治疗的出血风险 提 示 现有他汀不会使胆固醇降得过低 多项研究显示：使用大剂量他汀强化治疗，LDL-C仅降至60-70mg/dL 按卒中危险分层，LDL-C要达到不同目标值 血脂达标后，长期维持原剂量治疗 卒中的危险因素 卒中的发病和患病率随年龄增加而增加 血管性危险因素随年龄增加而增加 高血压、糖尿病、高血脂等需要长期治疗 血管性危险因素的数量不断增加, 高血脂是最常见组合成分 中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成 缺血性卒中患者2种危险因素组合(＞5%) 控制危险因素时间越长疗效越佳 给病人的解释 降胆固醇治疗的目的不是为了降低LDL-C水平，而是要通过降低LDL-C水平减少心血管事件 胆固醇异常是代谢性疾病，就像血压一样，不进行控制还会回升，因此需要长期控制 只有长期强化降胆固醇治疗，才能有效防治心脑血管事件 大量证据表明：LDL-C是动脉粥样硬化的绝对危险因素 TG升高时的治疗 TG轻微升高，通过饮食控制、运动、减重、控制血糖等即可降至正常 TG升高在200-499mg/dL(2.26-5.63mmol/L)之间： 首要治疗目标是LDL-C达标 可选择降低LDL-C同时降TG明显的他汀 TG升高超过500mg/dL (5.64mmol/L)，此时容易发生急性胰腺炎，通常需服用烟酸或贝特类尽快降低TG 按卒中危险分层，LDL-C要达到不同目标值 如何正确评价他汀疗效，合理选用他汀 LDL-C降低幅度相同＝临床获益相同 瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益 LDL-C下降相同，获益相同??——新公布：来自美国临床实践医疗管理数据库的回顾性分析 对因剂量因素导致的两种他汀降低LDL-C水平的预期差异调整后， 在LDL-C降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事件风险显著降低14%。 2005年荷兰临床实践数据的回顾性分析：阿托伐他汀比其他他汀，更显著降低心血管事件 随机对照研究：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件 REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展 普伐他汀组斑块仍在进展 HPS:未见辛伐他汀40mg预防卒中再发 SPARCL与HPS比较 研究结果的提示 临床试验中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。 不能根据LDL-C降幅，简单推断他汀的疗效等式 瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益 非降脂机制可能不同(大同小异?) LDL-C下降程度只是他汀作用程度大小的标志 肝酶升高与他汀剂量有关 孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害 他汀诱导的肝酶异常的特点 绝大多数转氨酶升高3xULN，通常是轻微、一过性的，并且都是可逆的，并不需要中断治疗 即使转氨酶升高超过3xULN，通常在减量或停药后约1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系 他汀相关肝酶异常的转归 肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性 现有他汀对横纹肌的损伤都很小 肌酶意义与肌病预防 不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定 若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(＜5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀 发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况 美国