内科学の泌尿系疾病.docVIP

第四篇 泌尿系统疾病 第一章 总论 【学习要点】 1．了解肾脏的生理功能、测定方法、解剖结构。 2．掌握肾脏各组成部分所吸收的成分。 3．了解肾髓质高渗状态的形成机理。 4．掌握肾脏的内分泌功能及肾脏分泌的源点。 5．了解泌尿系统疾病常见临床表现的产生机理，表现形式及各自的临床意义。 6．掌握肾脏疾病的诊断原则及防治原则。 【重点难点剖析】 一、肾脏的解剖、形态、组成 1．解剖肾脏的解剖：肾脏位于腹膜位脊柱两侧，左右各一。形如蚕豆。一般来讲，成年男性肾脏长10cm，宽5cm，厚4cm，女性略小于周龄男性。 2．肾脏的形态和组成：肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位。肾单位由肾小体和肾小管组成。肾小体由肾小球和肾小囊（脏层、囊腔、壁层）组成。肾小管由近曲小管（曲部、直部）、细段（降支细段、升支细段）、远曲小管（直部、曲部）组成。近曲小管的直部，肾小管的细段，远曲小管的直部组成髓袢。肾小球由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，正常成人的基底膜一般认为300nm，儿童为110nm，在肾小球毛细血管样的中间部位是系膜。系膜由系膜细胞和基质组成。 3．系膜的生理功能为：①对肾小球毛细血管袢起支持和保护作用。②血浆分子物质的运转通道。③通过其收缩、舒张作用，控制肾小球毛细血管的血流量，调节肾小球的滤过功能以及系膜通道的功能。④参与免疫反应。⑤参与肾小球炎症反应。⑥参与肾小球基底膜的修复与更新，在病变情况下，导致肾小球硬化，⑦7部分系膜细在特定条件下可分泌肾素。 二、肾脏的生理功能。 （一）肾脏的生理功能包括三个方面： 1．排泄代谢废物。 2．调节水、电解质酸碱平衡，维持内环境稳定。 3．内分泌功能。 （二）实现肾脏生理功能的主要方式是：通过改变尿液的量，渗透压浓度，各种电解质浓度及其他代谢废物的排泄量来实现。 （三）实现肾脏生理功能的基础：肾脏巨大的滤过面积，充足的血液供应，灵活的滤过调节功能，强大的肾小管的重吸收和分泌功能，合理的各种神经、体液的调节作用。肾小球的滤过功能取决于跨毛细血管滤过压，滤过面积，肾小球滤过膜电荷情况。 （四）肾脏的内分泌功能包括： 1．分泌各种激素如：肾素、前列腺素、促红素等。 2．多种激素的降解场所，如胰岛素胰高血糖素等。 3．激肽类激素作用的靶器官，如：甲状腺素，抗利尿激素，降钙素等。 （五）肾小球、肾小管的作用：肾小球主要承担滤过功能，经其排泄的主要物质有含氮类废物，部分有机酸，部分胺类，近端肾小管主要承担滤过液的重吸收，运曲小管除进一步对滤过液重吸收外还承担部分物质的分泌功能。 三、肾髓质高渗状态的形成。 髓质间质从表浅到深部逐步增加的渗透梯度的形成是由于髓袢、肾小管各段以及直血管的解剖的特殊排列，小管各段对水、氯化钠及尿素通透情况不同以及髓袢上段粗段对氯化钠的主动吸收等因素完成。上各个因素形成逆流倍增交换，从而使上述的渗透梯度可以建立并维持。 四、肾脏疾病的常见症状。 （一）急性肾炎综合征：以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿必备。 （二）肾病综合征：浮肿，大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血症（30g/L）及高脂血症。 （三）高血压：为常见的症状，其严重程度与肾脏病的严重程度，预后相关。分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。 （四）无症状尿异常；表现为持续性蛋白尿和（或）血尿，无高血压，水肿和氮质血症，后期出现高血压和慢性肾衰。 （五）慢性肾衰：在相当长时间内肾小球过滤下降，表现为贫血、夜尿、血肌酐↑、血尿素氮↑，血钙↓，血磷↑，双肾体积缩小等。 （六）尿频，排尿不适综合征，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿。 五、肾脏疾病的检查 （一）尿常规 1．蛋白尿 若＞150mg/d称为病理性蛋白尿。分五类。①肾小球性蛋白尿，最常见。肾小球滤过膜损伤→通透性改变及负电荷丧失所致，以白蛋白尿为主。②肾小管性蛋白尿。正常时由肾小球滤出的小分子蛋白质可被肾小管全部吸收。当肾小管病变时，蛋白质重吸收障碍，尿中排出β2微球蛋白等小分子蛋白质。蛋白质总量＜2g/d。③溢出性蛋白尿。血中某些蛋白质浓度超过肾吸收阈值从而从尿中排出。④分泌性蛋白尿。肾小管一间质疾病时尿中1gA排泄↑。⑤组织性蛋白尿。组织破坏后释出细胞中各种酶和蛋白质，在肾小球滤液中浓度超过肾小球吸收阈值而自尿中排出。 2．血尿 尿RBC＞3个/HP称为镜下血尿。Addis计数12小时排出RBC应＞50万。引起血尿的原因：①全身性疾病，血液病，结缔组织病，药物等。②邻近器官的疾病：如急性阑尾炎，急、慢性盆腔炎等。③肾及尿路疾病，各型肾炎、尿路结石，结核，肿瘤，炎症，肾基底膜病。 3．管型尿 正常情况下，发热运动后可出现少量透明管型，白细胞管型——活动性肾盂肾炎的标志；红细胞管型－－急性肾炎急性活动期；上皮细胞