剖宫产切口瘢痕部位妊娠27例临床研究.doc

剖宫产切口瘢痕部位妊娠27例临床研究 　　【摘要】 目的 探讨剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（CSP）的诊治方法。方法 对新郑市人民医院2011年5月～2013年7月收治的27例CSP进行回顾性分析。27例患者通过临床症状、盆腔或阴道彩色超声多普勒等检查确诊， 入院后根据患者一般情况、妊娠时限、病灶大小、血β-HCG值、浸润子宫切口瘢痕的深度等予以甲氨蝶呤+米非司酮+清宫术、子宫动脉栓塞术+清宫术、腹腔镜子宫切口瘢痕部位病灶切除并修补术以及子宫切除术等治疗手段。结果 药物治疗+清宫术11例10例成功，1例失败后行子宫切口瘢痕部位病灶切除并子宫修补术；子宫动脉栓塞术及超声引导下清宫术4例；腹腔镜下子宫切口病灶切除修补术5例；院外转入的8例中， 7例因失血性休克行子宫切除术， 1例行子宫动脉栓塞术获成功。结论 CSP应早期诊断，一旦确诊，应根据患者对保留生育要求、血β-HCG值、子宫瘢痕妊娠处局部血流情况、包块大小、胚胎植入面积及深度等选择治疗方式。预防CSP的关键是减少瘢痕子宫的发生率。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率， 提高阴道分娩率以及剖宫产术后的有效避孕是避免此类疾病发生的重要措施。 【关键词】 剖宫产； 瘢痕部位妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠指有剖宫产史孕妇， 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处， 是一种特殊类型的异位妊娠， 为剖宫产远期并发症之一[1]。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 自2011年5月～2013年7月， 本院共收治CSP患者27例， 年龄22～34岁者17例， 35～39岁者5例， 40岁以上者5例；按手术史分类：一次剖宫产史者19例， 2次剖宫产史者5例， 3次剖宫产史者3例；停经后无阴道流血史， 体检中发现者10例， 停经后少量阴道流血者9例， 外院行人流术中大出血， 急入本院被确诊者8例， 其中7例为失血性休克状态， 并伴有较大量阴道流血， 1例轻度贫血， 阴道少量流血；妊娠8周以内者9例， 例8～12周者18例；病灶1～3 cm，距子宫浆膜层≥3.5 mm者、血β-HCG 5000～20000 IU/L者11例；病灶3～5 cm，距子宫浆膜层≤3 mm、Β-HCG 20000～30000 IU/L者4例；病灶4～6 cm，距子宫浆膜层≤2 mm、β-HCG 30000 IU/L以上者12例。 1. 2 方法 外院急诊转入本院的7例休克患者入院后立即完成相关术前检查， 建立双路静脉通路补血补液纠正休克， 并急诊行剖腹探查术， 3例术中见原手术切口瘢痕部位呈紫蓝色样突起， 仅见浆膜层， 而子宫下段肌层消失， 局部血管怒张， 4例瘢痕部位已经发生破裂， 并伴有活动性出血， 7例患者因无生育要求， 家属要求子宫切除术；其余20例入院后给予血尿常规、肝肾功能、血β-HCG、血孕酮值测定、阴道彩超检查， 并根据患者生命体征、病灶大小、妊娠时限、病变浸润子宫切口的深度、血β-HCG、患者的生育要求等综合考虑， 制定符合患者自身条件的治疗方案， 清宫及手术前必须做好输血准备， 并将各种治疗效果及预后情况向患者及其家属详细告知， 获得理解后方可进行。孕周在8周以内， 病灶≤3 cm，距子宫浆膜层≥3.5 mm， 血β-HCG 20000 mol/L以内者11例行药物治疗+清宫术， 即甲氨蝶呤20 mg， q.d.im， 共5 d， 同时口服米非司酮片50 mg， b.i.d.，共7 d， 用药后每3天复查一次血β-HCG， 并于用药后的一周复查阴道彩超， 了解病灶周围的血运以及胚胎生长情况， 若病灶周围血运减少或消失、胎心搏动消失、血β-HCG下降超过30%者给予超声引导下清宫术， 本组病例共11例， 均符合上述条件， 10例获成功， 1例因清宫术中大量出血约800 ml，急诊行剖腹探查术， 术中见子宫下段原剖宫产切口部位呈紫蓝色膨胀约8 cm×6 cm×8 cm， 肌层菲薄， 表面血管增生明显， 先行结扎双侧子宫动脉， 局部注射垂体后叶素6 U，横向切开瘢痕妊娠部位的最饱满处， 迅速吸出子宫下段部位的妊娠物， 并局部压迫减少出血， 快速修剪切口部位的组织， 1号可以收线间断予以缝合止血。4例行子宫动脉栓塞术+超声引导清宫术， 方法：采用右股动脉穿刺插管， 超选择性的将导管插入左子宫动脉， 将MTX50 mg注入后， 用1 mm3的明胶海绵颗粒栓塞同侧的子宫动脉， 同法行右侧子宫动脉的处理， 术后8 d超声引导下清宫术， 获成功。5例行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术， 方法：先行甲氨蝶呤针20 mg， q.d.，im， 连用5 d， 停药后3 d行腹腔镜诊治术， 腹腔镜下打开子宫膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 暴露子宫瘢痕妊娠部位， 局部多呈紫蓝色， 形态饱满， 常伴有血管增生， 于肌层注