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剖宫产术后切口妊娠15例临床研究 　　【摘 要】目的：探讨剖宫产术后的病因、临床诊断、治疗及预防方法。方法：对15例我院进行治疗的剖宫产术后切口妊娠患者的病例资料进行回顾性分析。结果：15例中首次确诊4例，对于首次或再次复查确诊的12例患者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗后清宫，成功9例。结论：剖宫产术后切口妊娠误诊率高，B超是诊断切口妊娠的主要手段，甲氨蝶呤配伍米非司酮药物杀胚治疗后清宫成功率高。 【关键词】剖宫产术后切口妊娠；甲氨蝶呤+米非司酮；清宫术 剖宫产术后切口妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指受精卵、滋养细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处，属异位妊娠的一种特殊类型，发生率仅为0.187%[1]。本病早期诊断较困难，首诊误诊率高达76%【2】，常因误诊为宫内早孕及流产，在药物流产及人工流产过程中发生难以控制的大出血危及患者生命。现将本院自2005年1月至2011年1月收治15例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，为临床诊断及治疗提供借鉴。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2005年1月至2011年1月CSP病例15例，年龄25-42岁；孕次2-6次；剖宫产距发病时间为1.1-8.2年；剖宫产次数均为1次；剖宫产方式均为子宫下段横切口。 1.2 临床表现 15例患者均有停经史，均无明显腹痛史，5例有轻微早孕反应，停经时间35-72天，平均57.8天。2例无症状彩超发现子宫切口妊娠入院；10例以无痛性不规则阴道流血为主要症状；3例因我院门诊人流术中发生异常子宫出血过多住院治疗。 1.3 诊断及治疗 15例患者尿HCG均阳性，血HCG测定值在345-7140mIU/ml。仅4例首诊检查即确诊CSP，给予甲氨蝶呤50mg/m2单次肌内注射及配伍口服米非司酮片100mg/天，连续3天。余11例均因误诊宫内妊娠或稽留流产，直接给予人工流产或药物流产，其中3例因出血量大于2000ml行剖腹手术，术中见子宫下段前次手术瘢痕处无肌层组织，浆膜下即为妊娠组织，1例因瘢痕切除后仍出血不止行子宫切除术，2例行病灶切除+子宫修补术，术后病检均提示子宫瘢痕组织处可见绒毛植入，确诊CSP。其余病例出血量在200-1500ml之间，出血控制后经进一步阴道彩超检查见子宫峡部或子宫下段颈体交界处见不均质团块，并见血流信号，考虑切口妊娠，给予甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗。12例首诊或复查确诊CSP使用甲氨蝶呤及米非司酮药物病例中，1例用药后5天因B超提示子宫下段包块增大、子宫前次手术处仅见浆膜层，血运较前明显减少，血HCG下降大于50%，直接行子宫病灶切除+子宫修补术，2例用药后一周左右因阴道大量出血急诊手术，1例子宫切除，1例行子宫病灶切除+子宫修补术，余9例中有3例血HCG值大于5000mIU/ml，用药后7天血HCG下降小于25%，给予二次重复用药，所有病例经复查血HCG较前下降80%-90%，病灶血流消失或基本消失后在B超监护下行清宫术，术中少量出血。 2 结果 15例患者均痊愈出院，随访血HCG值在最终均降至正常，除2例子宫切除外，余术后1-3个月恢复正常月经周期。药物治疗12例中2例出血轻度肝功损害，停药后1月复查恢复正常。 3 讨论 CSP原因尚不明确，可能与孕卵运行过快，或剖宫产瘢痕状态不良有关【3】：剖宫产术中切口缝合错位、缝线之间距离太宽、肌层未对齐及感染、愈合不良致瘢痕宽大，瘢痕组织留有缝隙或窦道，子宫内膜修复不全，引起子宫内膜间质蜕膜缺损或有缺陷，受精卵在此着床，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁【4】。由于瘢痕处组织的薄弱，结构改变，胚胎着床于此底蜕膜形成不佳而不利于孕卵发育，早期即出现阴道流血，胚胎停育，在此15例病例中发生率占66.7%。 超声检查是目前CSP主要的诊断手段，为临床早期诊断及治疗本病提供有价值的依据。2003年邵温群等【5】提出几点有助于CSP早期诊断：（1）有剖宫产史；（2）停经后阴道不规则少量流血；（3）超声多普勒提示子宫腔内及子宫颈管内无妊娠囊，子宫前壁峡部既往剖宫产瘢痕处有妊娠囊或异常回声团，膀胱与妊娠囊之间子宫肌层缺如或变薄，无盆腔积液和附件包括（切口妊娠破裂除外），彩色多普勒提示血流呈高速（V20cm/s）低阻（PI5000mIU/ml、血运丰富者治疗效果欠佳，治疗时间较长。在药物治疗过程中需严密监测血HCG下降情况，待血HCG降到较低水平时再B超监测清宫可减少出血量，提高手术安全性，但仍需在备血，建立静脉通道，有子宫切除条件，作好开腹手术准备下进行。现有多家医院报道子宫动脉栓塞介入治疗在CSP中的运用对减少清宫术中