湖南科技成果评价试点机构申请表-湖南科技厅.docVIP

No. 湖南省科技成果评价试点机构 申 请 表 申请单位名称 （盖章） 法 定 代 表 人 申 请 日 期 湖南省科学技术厅 填表说明及需要提交的材料 一、提交材料 1、申请报告一份（附详细的公司或机构介绍及开展相关业务情况），加盖公章； 2、营业执照或法人证书复印件一份盖公章； 3、最新章程复印件一份盖公章； 4、提供从事科技咨询、科技成果评价等相关工作3年以上佐证材料一份盖公章； 5、提供5人以上本科学历证书复印件（涵盖科技、经济、管理、计算机、法律等相关专业）和湖南省技术经纪人资格证书复印件一份盖公章； 6、提供拟申请科技成果评价领域技术专家库名单（包括专家姓名、职称职务、专业领域、工作单位、联系方式等信息）一份盖公章； 7、提供内部管理制度一份（包括制定的科技成果评价工作规则、评价程序等管理制度）盖公章； 8、场地使用证明（房屋租赁合同或产权证明一年以上）复印件一份盖公章； 9、申请表一式三份盖公章。 二、注意事项 1、从业人员结构（人）：应按照机构组成的从业人员中分高、中、初级职称来填写。后面所附名单为主要从事科技成果评价人员，不少于5人； 2、单位类别：事业、企业； 3、经济性质：国有、股份、集体、私营； 4、经营范围：…的技术及产品的研制、技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等； 5、所填报的信息和材料需真实有效。 单 位 名 称 地 址 负 责 人 电 话 邮政编码 申 请 人 电 话 邮 箱 单 位 类 别 经济性质 拟申请科技成果评价领域 是否设有独立的科技评价部门 （针对兼营科技评价的单位或组织 单位简介及经营范围 （不超200字） 申请材料 提交以下材料复印件一份并加盖公章：（√） 1、申请报告（ ） 2、营业执照或法人证书（ ） 3、章程（ ） 4、从事科技咨询、科技成果评价等相关工作3年以上佐证材料（ ） 5、法定代表人、主管科技成果评价业务负责人、科技成果评价专职工作人员身份证复印件、学历证复印件、技术经纪人资格证书复印件及劳动合同复印件（ ） 6、拟申请科技成果评价领域技术专家库名单（ ） 7、场地使用证明（房屋租赁合同或产权证明）（ ） 8、提供内部管理制度（ ） 人 员 结 构 人员总数 其 中 高 职 中 职 初 职 财 会 其 它 姓 名 性别 年 龄 专 业 职 称 注：主要从事科技成果评价相关人员，不少于5人 申报单位承诺 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章： （签字或盖章） 年 月 日 推荐单位审核意见 材料审核： 现场评估： （公章） 签字： 年 月 日 省科技厅复核意见 （公章） 签字： 年 月 日 备 注