呼吸机撤离和拔管中应注意的问题.ppt

拔管后注意 给氧： 观察有无气道梗阻、缺氧 气雾吸入：消肿、除痰 拔管后并发症 喉痉挛（laryngospasm) 因声带受刺激引起， 喘鸣和吸气困难是典型表现 短暂性发作 婴幼儿多见 咽、喉部上皮损伤 因导管留置引起 损伤轻 咽喉疼、声音嘶哑 2-3天好转 气雾吸入有利 喉水肿 与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不当，拔管后压力解除，水肿更明显有关 分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多，后果严重 声带溃疡(Vocal cord ulceration) 气管插管留置时各种机械原因损伤所致 若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑 若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽肿或息肉形成 表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等 喉纤维网形成（Laryngotracheal web) 在声门或声门下水平，因黏膜或黏膜下组织坏死后继发的纤维性变 形成喉部横切面上的纤维网或支离的纤维膜而部分或完全阻塞气道 常在拔管后几天甚至数月后才形成 表现：吸气性喘鸣，甚至完全气道阻塞 若纤维膜菲薄易破，可气管内复压吸引清除，否则，五官科用喉镜专门处理 声带麻痹（vocal card paralysis) 单侧或双侧，常见 表现：吸气性喘鸣，局部应用肾上腺素无效 气道梗阻常在24小时内缓解， 声带活动多在数日内完全恢复 若梗阻不能缓解，须气管切开 撤机和拔管失败的常见原因 气道分泌物潴留 呼吸肌疲劳 基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复 心输出量降低 低氧血症等 上气道阻塞 有明显的酸碱失衡，如代谢病 呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧 拔管后发生新的疾病和病情改变 呼吸机撤离和拔管中应注意的问题 首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云 撤机 上机是为了撤机 机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机 撤机的新概念 一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机 提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件 撤机中常见问题 仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 机械通气时间不必要的延长 并发症增多 住院费用增加 成功撤机取决于 基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术 为撤机创造条件 有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： 撤机前患者有良好睡眠 避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱 为撤机创造条件 纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机 为撤机创造条件 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气 为撤机创造条件 减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性 脱机时，医护人员在场严密观察 撤机时机的把握 是临床医生面临的难题 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定 但50％意外拔管患者不需再插管 气管插管晚和撤机不及时 是ICU普遍存在的问题 撤机过程 快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 评估患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 P/F 200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化 自主呼吸能力测试(SBT) 最大吸气负压（MIP）：20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT 80bpm/L：易于撤机 80-105bpm/L：需谨慎撤机 105bpm/L：需延缓撤机 注意： 呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标 RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机 气体交换能力判定 在呼吸机支持条件不高的前提下FiO2≤0.4，PEEP≤4-5，PIP≤15-20 动脉血气指标应在可接受的范围内 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力 热卡的