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浅论病案管理质量控制现状和对策 　　吴汉耿（1976―），男，大学学历，中共党员，医师、工程师，大峰医院信息科科长。 摘要：病案是医学信息的载体，病案质量是医疗质量、医疗水平的体现。本文主要分析病案质量控制不满意原因，着重讨论领导重视、人才建设、制度建立、规范流程是病案管理科学化的必然要求。 关键词：病案管理质量控制 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.579 【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0393-02 病案是医院针对病人及家属在疾病的发生、发展、治疗、转归等情况的客观真实记录，是集医疗、教学、科研为一体的资源，也是医疗纠纷、伤残鉴定、刑事诉讼、医疗统筹和各类保险等的重要原始资料。其质量控制不满意的主要原因：一是领导认识偏差，不能透过效益的屏障，看到病案的社会功能、人民健康的维护功能、人类进步的促进功能。二是监管部门忽视病案记录与书写对年轻医护人员的促进与成长功能，没有认识到病案内容记载对医学科学进步的作用，造成年轻医生不重视基本书写、过分依赖病历表格化、信息化功能，造成病案内容千篇一律，漏项、缺项，字迹潦草、甚或涂改，主观性内容缺如，循证医学观念缺失，乱用药、滥用药、用“好处”药，不能体现诊疗过程的辨证思维。三是质控人员资历不高、玩忽职守、滥竽充数、讲人情、顾面子、走马观花，只会在质控栏上署名签字，完全丧失质控职责和治学态度，造成不满意病案、甚至丙级病案的产生。满意的病案质量控制需要领导高度重视、加大资金投入与人才培养力度、促进制度建设、强化科学管理思维。 1领导重视，加大资金投入与建设，让病案管理“有米可炊”、“有路可走” 很多领导都认为，“病案管理科室是不出绩效的部门，资金的投入不能产生效益……”这是错误和危险的。殊知医学信息的根本来源、医学统计的基本数据、区域卫生的基本统筹，医学科、教、研的基本资源，甚至，医学人才的培养，循证医学的发展，医疗诉讼的取证，都需要病案，可以说，“没有病案就没有医学的进步，人民的健康就得不到保障”。领导干部对病案建设认知应该提升到政治高度来，认认真真、踏踏实实、稳步推进，不要只顾单位效益和个人政绩，故意忽略最根本也是最重要的病案建设，把人民的健康、社会的稳定和人类的进步置身事外，以为事不关己，高高挂起，认为引进高新技术与设备、搞好基础建设，把疾病治好就是让群众得实利、给人民谋福利。 2构架多梯队的人才队伍，重视临床医生的岗前培训 2.1建立科学的人才队伍，打造多梯队的高素质人才是病案质量控制的必由之路。病案管理涉及学科范围广泛，病案功能涉及法律学、统计学、基础医学、临床医学、行政管理学等，病案管理人员的素质和专业水平会直接影响病案的质量监控。因此，病案质量的提高需要全院医务人员的共同努力来完成，医院领导必须把全院人员质量意识教育放在质量管理的核心位置，高度重视，摆上日程，通过开展多种形式的质量教育与活动，来增强全院医务人员的质量意识，不断推动病案质量管理工作向前发展。 2.2定期对医护人员进行病案质量培训[1，2]，加强三基三严常规化训练。首先，对新入伍医护人员进行严格岗前培训。其次，从医学发展高度出发，针对新进实习生要严格进行住院病历书写培训。再次，严格执行三基三严等规范化培训。培训考核不合格的人员一律不准出科，再次考核不合格者按照实际情况进行相关内容的强化培训，还不合格的人员要酌情考虑延长规范化培训时间，实习生则延长出科时间。 3建立标准与激励机制，引进科学管理方法与思维 3.1狠抓病案管理质控机制，重视病案管理制度规范建设。 3.1.1重视三级质控制度，强化三级管理执行力度，衍生多级控制管理思维，严抓落实，层层把关，控制与激励两手抓紧，务必科学、严谨的管好病案。 3.1.1.1重视基础控制意识，严禁不合格病历出科。住院病案主要由经治医师完成，由上级修改，一级质控相关人员进行质量监督。这是丙级病案产生率最高的阶段，科室质控小组要将质控的重点放在对环节质量控制中，狠抓病案形成得各个环节，运用即时控制的方法随时检查病案记录的合理性、及时性、合法性、完整性，严格把关，力求质控率达到100%。科室主任要把病案质量管理做为科室管理水平的一项重要内容来抓，随时检查质控记录，抽查在架病历，及时发现问题，对存在问题要进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。 3.1.1.2强化沟通意识，加强协同作用。二级质控主要由医务、护理部门和病案室及各职能科室组成的人员负责，除了临床科室对本科室的病案进行有效检查外，监管部门要对运行病历书写的质量进行总体评估。多部门协同做事要随时做好沟通，严禁责任意识淡薄，职责不到位、互相推诿情况发生。