手术室制度修订册.doc

第一部分 手术室护理质量管理组织体系 1、手术室三级质量控制 在科护士长的领导下，成立质量管理小组，由科护士长、护士长、专科组长（护理组长）组成的手术室科内三级管理体系，进行自我质量控制，按照手术室质控标准进行检查，及时发现问题，进行分析处理，确保手术室护理质量得到持续改进。 2、手术室护理质量管理组织构架图 3、护理人员配置（详见花名册） 第二部分 手术室护理质量管理 1、护理质控组成员配置???????? （1）消毒隔离组 （2）护理质量管理组 （3）教学组 2、质控小组工作职责 1）依照护理部拟定的质控检查标准，本着严格、认真、公平的原则进行护理质量检查。 2）质控小组在护士长指导下对护理工作质量进行日检查、周质控。 3）护士长每日晨间检查，每周带领组长进行一次工作质量自查。 4）发现问题及时反馈当事护理人员，并督促纠正 。 5）每月对质控结果及时总结进行分析评价一次，提出整改措施并向全科护士进行反 馈，保证护理质量的持续改进。 6）将随机抽检及定期检查结果记录于综合考评中并与劳务费挂钩兑现。 3、质控小组具体分工 １、消毒隔离组： ????负责检查无菌敷料间各灭菌包内外有无化学指示标签或卡，标记是否醒目，有无过期，包布应清洁无污渍、包装符合要求。负责手术人员的着装及无菌操作执行情况。各类物品是否按其性质消毒灭菌。各类消毒液浓度是否符合要求，定期检测。内镜清洗、消毒、灭菌是否符合要求。特殊感染手术后消毒处理符合要求。手术转运车及手术床上的床单应一用一更换，床单元整齐。检查卫生员保洁工作完成情况。术后手术间及时打扫整理，无污渍。拖把分开使用，标记醒目，定点放置。医疗废物的处置规范。检查净化空调的运行及自净时间。 2、护理质量管理组： ????负责检查手术安全核查制度、手术室安全管理制度、交接制度、病理标本送检制度、手术物品清点制度执行情况，检查术前、术后访视执行情况。各种器材账物相符，定期清点。有常规器械包数目登记本，包内物品种类、数目与账本相符。检查急救器材的性能。检查植入性材料使用后贴合格证执行情况。 3、教学组： 负责制定各级人员培训计划，并落实到位，检查护理人员业务学习笔记是否按计划完成。有三基培训考核计划，并负责督促检查落实到位。有实习生带教考核计划，并负责督促检查落实到位。负责专科操作考核及督促检查，专科操作合格率100﹪ 4、质控检查方案 1、日检查：夜班工作完成情况，抽查手术配合工作质量。 2、周检查：按护理质量检查标准有计划检查，及时了解工作质量。 3、月检查：每月抽考基础护理技术操作一项，组织业务学习一次并检查学习笔记及学习效果，组织参加业务考试一次。每月召开科务会，及时反馈检查结果及改进措施。 4、季检查：每季对护理人员进行专科操作考核一次。 5、质控检查方法 1、护士长根据科内质控小组成员的具体分工，按照护理部制定的手术室护理管理质量标准、手术室消毒隔离质量标准带领组员每周质量检查一次。 2、护士长每日检查夜班工作质量完成情况，抽查手术配合质量，负责本科室的护理质量监控、对护士工作的指导，存在问题的跟进。 3、教学组每月对科室护理人员技术操作考核一次；根据科室培训计划每季度对科室护理人员进行专科操作考核一次，每月检查业务学习笔记完成情况； 4、质控组对本科护理质量实施现场控制，每月将质控结果进行分析、整改，填写护士长手册及护理质量相关报表上报护理部。 6、护理质量管理持续改进措施 1、科室根据当年护理部制定的护理质量控制标准及护理质量控制检查方案，制定当年科室护理质量控制计划，并组织实施。 2、根据质控标准科室进行护理质量检查。 3、日查:护士长每日检查夜班工作质量完成情况，抽查手术配合质量。 4、 周检查：按护理质量检查标准有计划检查，及时了解工作质量。 3、月检查：每月抽考基础护理技术操作一项，组织业务学习一次并检查学习笔记及学习效果，组织参加业务考试一次。 4、季检查：每季对护理人员进行专科操作考核一次。 5、夜查：每月三名护士长完成三次夜查。检查夜班护理工作情况。 6、根据手术量增加二线、三线排班。夜班做到老、中、青搭班，高年资护士担任护理组长保证护理质量及护理安全。 6、每月根据质控检查情况、护士长组织本科全体护理人员开会讨论，进行分析讲评，存在问题、分析原因，制定改进措施，，达到持续质量改进。 7、次月科室质控成员再次检查整改效果，将结果记录在护士长手册中。 8、每月将质控结果与科室护理人员绩效挂钩。 7、手术室护理管理质量标准 （一）手术室管理质量标准（2012年2月修订） 1、护士长应有主管护师职称或5年以上手术室工作经验，有丰富的手术室理论和实践经验，具有较强的组织、指挥、教学、科研和管理能力，能协调好与手术科室的关系。 2、手术室护士与手