腮腺浅叶切除+面神经解剖.docVIP

腮腺浅叶切除+面神经解剖患者为腮腺浅叶多形性腺瘤，全麻下行腮腺浅叶切除+面神经解剖。 常规消毒，铺无菌巾。 掀翻皮瓣，显露腮腺及胸锁乳突肌，可看到耳大神经。 显露并切断腮腺导管。 沿腮腺前缘分离显露上下颊支面神经。 腮腺浅叶和肿瘤向后分离，显露面神经干和各面神经分支。腮腺尾叶与胸锁乳突肌分离。 腮腺后缘与胸锁乳突肌锐性分离至接近面神经干处。 下腮腺浅叶及肿瘤，冰冻报告为多形性腺瘤。 术区见腮腺深叶腺体、面神经干、下颌缘支、上下颊支、颧支和颞支。 术区放入负压引流管，切口缝合。 颈阔肌深面腮腺筋膜表面翻皮瓣。腮腺前缘面神经解剖是为了更好定位各支面神经分支及主干。如果能够熟练解剖面神经主干，不必非得从前缘分离。如果单纯是下极良性肿瘤，可以腮腺浅叶部分切除。掀翻皮瓣当然是颈阔肌深面翻起，但是腮腺浅叶的多形性腺瘤是应该行浅叶切除+面神经解剖，而不是部分切除，如果肿瘤累及深叶或位于深叶，就应该行全腮腺切除+面神经解剖。主要是因为，虽然是良性肿瘤（也有恶性混合瘤），但如果切除行腺体局部切除或部分切除，其复发率较高，而肿瘤在原术区复发多为多结节，并且二次手术的面神经保护较困难。面神经的解剖是这样考虑，不要在面神经解剖的过程中把肿瘤搞破，不管是良性还是恶性。我是这样处理，较为表浅的肿瘤，可以楔形切除表浅的一部分，送冰冻，但必须马上将肿瘤缝上，然后行面神经解剖，表面有较多腺体的，就行浅叶切除，送冰冻，如果为良性，关切口，恶性，再行深叶切除。大部分的腮腺肿瘤位于后下，如果上来就去找面神经干，一个是不好找，有肿瘤压着，再有就是容易在寻找过程中将肿瘤弄破。因此，从前缘找是合适的。 楔形切除不知在哪本教科书上写过？种植可能性小不等于不种植。为何不完整切除呢？我很纳闷。腮腺良性肿瘤倒是极少数会分不出。另外在腮腺下极的较小混合瘤连同肿瘤一起做腮腺浅叶下极部分切除，也不违反手术原则呀。倒是楔形切除，我孤陋寡闻没听到过。楔形切除一部分是为了送冰冻快点，没有别的意思。至于部分切除，查查书。记得去年全国肿瘤大会有国外专家还特意介绍这个问题，因为在肿瘤的周围常常有小的卫星结节存在，浅叶部分切除可能切不干净。全国涎腺疾病学术会议纪要2002年：腮腺浅叶切除术（superficial parotidectomy）的定义为面神经浅面的腮腺浅叶切除，其适应证为腮腺浅叶良性肿瘤。腮腺部分切除术（partial parotidectomy）的定义为肿瘤及肿瘤周围部分正常腮腺组织切除，其适应证为腮腺后下部良性肿瘤和腮腺浅叶其他部位直径小于1.5 cm 的良性肿瘤。从解剖上说，腮腺实际上是一体的，只不过在发育过程中被面神经分割而已，所以深浅叶之说并非腺体的薄膜和纤维隔等形成的解剖功能分野。以前腮腺多形性腺瘤局部切除，未考虑到该肿瘤的生物学行为，所以范围不够，后来的浅叶切除似乎也不完全是根据切缘的研究，只不过深叶切除需要钻在面神经下面作不方面，于是到此为止。所以我觉得，小的混合瘤可能做浅叶切除还是太大了，而比较大的混合瘤即便做浅叶切除也还是小了，比方说靠近面神经的混合瘤离深叶那么近，安全么？对于腮腺浅叶的肿瘤不是必须进行浅叶切除的，而且楔形切除的方法我认为有待于进一步的探讨，我们做法就是将肿瘤及其周围的腺体切除后送检冰冻，从而确定进一步的治疗方案。对于翻瓣的问题，当然在颈阔肌的深面翻瓣没有任何问题，但是现在有新的观点，就是为了预防frey综合症的出现，有的学者提出可以将腮腺咬肌筋膜一并翻在肌皮瓣上，或者单独也可，但是有点多余了，这样可以作为一个自然的屏障，组织交感，副交感神经的错位吻合，达到预防的目的。我们已经在做这样的工作，但是目前没有大量的样本证实。看到照片，依稀可见耳大神经，不知道保留没有，常规的情况下我们主张保留耳大神经的一个分支，这样可以避免耳垂麻木的症状，对患者很有意义！腮腺导管在浅叶切除术中不一定非得结扎腮腺导管，就算结扎腮腺导管，只要将腮腺深叶组知织八字缝合不需加压包扎，也不会出线腮漏！初学者可着面神经分支切开腮腺组织，追到面神经主干，找到颧支和颞支加以解剖比较容易。反复腮漏不愈才考虑小剂量放疗，放疗还是对人体有伤害的，一般不主张。 下腮腺浅叶及肿瘤，冰冻报告为多形性腺瘤。 术区见腮腺深叶腺体、面神经干、下颌缘支、上下颊支、颧支和颞支。术区放入负压引流管，切口缝合。 网友[masrr]：颈阔肌深面腮腺筋膜表面翻皮瓣。腮腺前缘面神经解剖是为了更好定位各支面神经分支及主干。如果能够熟练解剖面神经主干，不必非得从前缘分离。如果单纯是下极良性肿瘤，可以腮腺浅叶部分切除。网友[xuweicmas]：掀翻皮瓣当然是颈阔肌深面翻起，但是腮腺浅叶的多形性腺瘤是应该行浅叶切除+面神经解剖，