重型颅脑外伤的综合治疗.ppt

重型颅脑创伤的综合治疗 株洲市中医伤科医院 外科 曹焕新 院前急救 通过查体和询问现场人员对伤情进行初步分析及判断。 对于重型颅脑损伤患者进行基本生命支持（ABC）。 A：清除口鼻异物，意识障碍程度较深者予口咽通气管、鼻咽通气管或气管插管； B：呼吸微弱时简易呼吸器进行人工呼吸； C：纠正休克，防治低血压。重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。 液体复苏 复苏的目的是最大程度地减少原发创伤所导致的继发性脑损伤，维持脑灌注压和脑血流。 目前没有明确的证据推荐理想的复苏液体。ATLS(创伤高级生命支持)指南推荐快速输注2L等渗晶体（生理盐水或林格氏液）。 I级证据不支持院前使用甘露醇，在脑损伤患者使用甘露醇的效果可能因平均动脉压下降而被抵消。但对于急性颅高压（脑疝）、脑肿胀患者有肯定疗效 动态颅内压监测 颅内压增高 颅腔的体积虽都不能被压缩，但颅内的三种内容物在一定范围内可互相代偿。 一般颅腔内容物容积增加5%尚可获得代偿，超过8～10%时则出现明显的颅内压增 颅内压没有普遍统一的“正常值”。取决于 i)年龄 ii)体位 iii)临床的状况。 正常值 垂直位可能轻微负值。 颅脑损伤患者，20mmHg认为是异常的；25mmHg需要积极干预。 影响颅内压的因素 体位 体位 体位 头位 影响颅内压的因素 躁动、抽搐 腹压增高 患者第一次术后颅压低于20mmHg 术后第四天患者出现躁动不安，颅内压达50-60mmHg，经检查发现呼吸急促，腹压增高，及时排出大量大便，颅压降至30mmHg。 但是复查CT发现有颅内出血，及时再次行手术清除血肿，颅内压恢复正常。 了解颅内压的方法 眼底检查 腰穿 CT 颅内压监护仪 、、、 颅内压监测 ICP监测对以下临床治疗有着重要指导作用。i)CPP为基础的治疗计划ii)渗透压治疗iii)去骨瓣减压术。 早期发现进展性颅内病灶（如再发于脑组织外的颅内血肿）。 颅内压监测的指征 基于广泛的临床经验而非I级证据制定指征，包括： 重型颅脑外伤（GCS9分），入院时CT异常并显示：血肿、挫伤、水肿或基底池闭塞。 存在多发伤并意识水平改变。 清除颅内占位后术后监测。 有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血或出血破入脑室者 ICP监护仪 导管法：将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下腔传感器在颅外，它与导管中充满的液体或CSF 接触进行测压。 植入法：经颅骨钻孔或开颅，将压力传感器直接植入颅内。可植入脑室内、硬膜下、硬膜外。脑室内置管是目前首选的金标准 颅内压监测临床价值 正常的颅内压不高于20-25 mm Hg，而持续的颅内压大于25mm 则需采取干预措施 在颅高压出现相关症状及体征之前，早期发现ICP增高提示及时复查CT，能及早发现迟发血肿及术后复查血肿。 颅内压监测临床价值 判断脑灌注压及脑血流量 脑血流量取决于脑灌注压（CPP），而CPP与平均动脉及平均颅内压、脑血管阻力相关，当ICP40mmHg，CPP50mmHg，脑血流量急剧下降，当ICP接近平均动脉压（mAP）时脑血流几乎停滞。 指导治疗颅内高压，特别是对甘露醇使用指征和剂量、亚低温治疗指征和时程及是否需行去骨瓣减压术有十分重要的价值。 重型颅脑创伤的 规范化治疗 一、床头抬高30° 正确的头位 抢救室 ICU 转运途中 ICP20mmHg 胃肠动力药物 多潘立酮、红霉素 镇痛、镇静 止痛剂(Analgesics) ? 镇静剂(Sedatives) ? 神经肌肉阻断剂(NMB) 脑脊液引流 引流少量脑脊液(3-5ml.)能有效 降低颅内压。一般建议每8hr引流 75ml，属安全范围。 二、液体平衡 氮平衡 CVP 6~15mmHg，理想值6~8mmHg Hb120g/L Albumin35g/L 二、液体平衡、氮平衡 平均日液体需要量：35ml/kg，老年30ml/kg。 发热：每增加1℃，需增加液体量12.5% 出汗：10~25% 过度换气：10~60% 记录24小时出入水量或8小时出入水量 必须避免低血压，即便是出现一次低血压，也会