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伴或不伴机器人辅助的腹腔镜手术： 从多孔到单孔——乙状结肠切除术后经肛门拖出：技术、适应证和结果 Vincent Obias, M.D., George Washington University Slide #1 谢谢大家！感谢学会、Lewar 医生、Marks 医生和 Delaney 医生让我有机会和大家就这个 话题展开讨论。实际上我演讲的重点将是单切口机器人手术，演讲的次要部分将会由其他 讲者详细阐述。我还要谢谢在诊所里培训我的老师。我将会支持他的演讲，也会在某些部 分提出不同观点。 Slide #2 这些是我的利益冲突披露。 Slide #3 来看看引言——多孔腹腔镜手术是当前我们的微创手术标准。单切口手术可以减少术后疼 痛，并且从外观结果来看当然也更好。但单切口腹腔镜在技术上有较大难度，而机器人也 许可以帮助解决这一问题。 Slide #4 这是我在做实习医生时候对单切口手术的看法，也是我进入结直肠外科的原因。我的意思 是它很棒。如果最好的工具是你的双手，最好的 3D 视图是你的大脑，谁会需要机器人？ 但我们都知道切口导致损伤…….. Slide #5 ……而这个切口可以帮助患者。 Slide #6 事实上单切口手术最早是在 1922 年由普外科医生提出的——在一个单切口的案例中，他 们通过一个耻骨上横切口取出了两个腹股沟疝囊。因此这个概念不是结直肠外科医生提出 的，而是普外科医生提出的。 Slide #7 Page 1 of 6 如果我们看一下可以做单切口的手术类型，几乎所有术式可以通过一个小切口完成。我认 为唯一我们未染指的可能是 Whipple 手术（注：胰十二指肠切除术）——就我所知，我们 今天可能听到有关这一手术的演讲。 Slide #8 事实上如果你去看单切口腹腔镜手术相关文献中的引文，还真不少。实际上，单切口结肠 切除术比机器人用于结直肠手术的文章更多。因此，如前所述，单切口是时下的一个热 点。 Slide #9 这是一篇Fred Brody 撰写的重要文章，它证明与传统多孔腹腔镜手术相比，单切口胆囊手 术可能有助于降低患者疼痛，减少麻醉药的应用。 Slide #10 现在的观点是 5 mm 是自由的。把它们扔进去并完成工作。但它们真的自由吗，真的没有 并发症吗？当然，我们做切口时没有并发症。有多篇文献报道了 5 mm 套管术后并发切口 疝的情况。 Slide #11 来看看套管并发症，50%的套管并发症发生在你第一次插入套管时。那么，我猜你会依此 类推：如果你只做一个切口的话，发生套管并发症的概率就更小。显然没有证据支持这 点，不过确实有这样的观点。 Slide #12 目前单切口腹腔镜手术的优点是更少的切口、也许更少的腹腔壁损伤、更好的外观结果、 更少的疼痛以及可能更少使用麻醉药。Dan 提到了腹腔镜手术的很多值得肯定之处。 Slide #13 早先他提及的第一个证据来自于诊所，显示右结肠切除术后4 天内患者可以出院。 Slide #14 Page 2 of 6 关于单切口腹腔镜手术（SIL ），早期的重要文献中，有一项由 Delaney 医师领导的小组 做的病例对照研究，他证明了患者出院时间相当但 SIL 组手术时间更久。因此他的观点是 SIL 是可行的，但需要更长的手术时间。 Slide #15 在同本杂志上还同月发表了一项更大的多中心研究，研究者发现单切口结肠切除术转为多 孔的转换率为 13%，并发症发生率为 8%，但外科医师们觉得通过单切口很难暴露关键结 构、使用器械、控制镜头、游离脾曲，而且会出现人体工程学和器械的冲突。因此，他们 的观点是单切口腹腔镜结肠手术存在一些难以解决的重要问题。 Slide #16 然而新的文章开始显示一些好处。这是一项回顾性综述描述的非美容获益，该文章表明患 者术后第1、2 天疼痛更少，差不多提前1 天回家。 Slide #17 这篇回顾性综述分析了所有其他研究，共计包含约一千例手术，显示了明显降低的切口长 度和更短的住院时间。 Slide #18 现在我们看看随机研究。这项随机研究表明，手术次数与多孔相似但住院时间是一样的。 Slide #19 这是一项随机研究，两组各有 25 例患者，单孔组患者出院时间略早一些。因此就像多