蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性原因研究和对策.docVIP

蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性原因研究和对策 　　摘要：目的探讨蛛网膜下腔出血（SAH）首次数字减影脑血管造影（DSA）阴性的原因分析及诊疗对策。方法对45例SAH首次DSA检查阴性病人的临床及影像学资料进行回顾性分析。结果本组45例病人中，DSA复查15例，发现3例动脉瘤。CTA复查15例，无阳性者。MRI及MRA复查8例，发现隐匿性脑血管畸形1例。结论SAH首次DSA检查阴性的病人需行二次复查，尤其是非中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的病人，配合MRI可提高SAH少见病因的检出率，同时规范和提高脑血管造影技术可避免漏诊。 关键词：蛛网膜下腔出血；数字减影脑血管造影；阴性；病因及对策 中图分类号：R743R255.2文献标识码：C文章编号2012 蛛网膜下腔出血（SAH）临床分为原发性与外伤性两类，本研究所指的SAH是指原发性，约占脑血管病的15%左右。动脉瘤是原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。数字减影脑血管造影（digitdsubtractionarteriography，DSA）是目前诊断SAH病因最常用的方法，但仍有9%～20%的SAH病人经脑血管造影检查找不到明确的病因[1]。本文通过回顾性分析45例SAH首次DSA检查阴性病人的临床及影像学资料，分析病人的病因并做相应的处理。 1资料与方法 1.1一般资料我科在2006年―2010年因SAH行DSA检查为阴性的病人45例，其中男18例，女27例，年龄31岁～71岁，平均51岁。 1.2临床表现45例均以突发头痛起病，合并有颈痛8例，呕吐30例，瞌睡15例，脑膜刺激征阳性37例。入院时HuntHess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级21例，Ⅲ级15例。 1.3辅助检查45例病人造影前均有头颅CT检查。其中3例头颅CT检查为阴性，但腰椎穿刺证实为SAH。15例出血局限在中脑周围脚前池、环池、四叠体池，合并向鞍上池及外侧裂扩展者15例，向纵裂扩展者5例，伴发脑内局限血肿7例，脑室少量血肿3例。所有病人均在1周内行DSA检查。 2结果 2.1复查结果本组45例病人，2周至3月内15例再次行脑血管造影，发现动脉瘤3例，其中2例位于前交通动脉，1例位于右大脑中动脉M1分叉处。均为微动脉瘤。15例复查CTA均为阴性。8例行MRI检查发现1例隐匿性脑血管畸形，7例因各种原因未复查。 2.2随访45例病人均获得随访，时间3个月至3年。38例复查病人中2例前交通动脉瘤及1例右大脑中动脉动脉瘤行开颅手术夹闭治愈。1例隐匿性脑血管畸形行立体定向放射治疗，7例未复查病人中1例住院期间死亡，1例半年后再出血死亡，其余病人预后良好。 3讨论 SAH病人通过DSA检查，大部分可以确诊，但仍有约15%病人首次造影结果为阴性。分析有以下几方面原因：①中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage，PNSH）；②动脉瘤本身因素，微小动脉瘤或动脉瘤内血栓形成；③脑血管痉挛及脑内血肿压迫致动脉瘤不显影；④病人术前准备不充分，造影时病人躁动不合作致造影片清晰度不高，影响动脉瘤诊断，术中脑血管检查不全面，术后阅片不彻底，均可造成动脉瘤遗漏。 PNSH约占所有SAH的10%，DSA复查约2/3为阴性[2]。根据Rinkel等[3]提出的PNSH影像学诊断标准：①出血位于中脑前方，可以向下一直延伸至延髓前；②出血可以向外延伸至外侧裂，但不应到其外侧；③出血可以向前延伸至前纵裂后部，但不能充满前纵裂；④脑室内可以有少量沉积血肿；⑤脑实质内无出血。PNSH病人临床症状轻，几乎不发生再出血和脑血管痉挛，预后良好[4]，大多可恢复正常。本组病例中按照Rinkel的标准有30例可归于这种类型，临床HumHess分级均为Ⅰ级～Ⅱ级，其中10例病人复查DSA均为阴性，且无血管痉挛。全部病例均愈后良好未再复发。目前多数学者认为，已确诊PNSH的病人除非出现二次出血或者当时有明显的脑血管痉挛，否则不必复查DSA[5]。本组PNSH病人DSA的结果也基本支持这一结论。 对于非PNSH的病人，一定要复查DSA。本组复查发现的3例动脉瘤中，2例前交通动脉瘤病人头颅CT片除了环池、脚向池出血外，鞍上池、前纵裂也有出血；1例大脑中动脉瘤则有外侧裂出血且形成明显血肿，故非PNSH病人复查DSA是必要的。 对于复查的时间一般选择在2周左右。这个时期脑血管痉挛的程度已经减轻或痉挛已消失。动脉瘤内血栓已溶解，复查阳性率较高。复查时做3DDSA。本组复查发现的3例动脉瘤均为微小动脉瘤，直径在2mm～3mm。3DDSA立体感好、敏感性高