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ACEI、ARB的临床应用体会 哈尔滨医科大学第一临床医学院 黄永麟 RAAS激活时，AngⅡ促进氧化应激，抑制内皮细胞NO合成，促进炎症因子，粘附分子的释放，导致内皮功能紊乱，启动动脉粥样硬化和肾脏疾病的进展，增加纤溶酶原激活物抑制物的产生，促进血栓形成。 循环中RAAS的AngⅡ使收缩血管，分泌醛固酮，促进肾脏水盐重吸收，心脏正性变时（增加心率）、致心律失常。 组织中RAAS激活的AngⅡ可促进血管壁增殖，心肌肥厚，纤维化，增加肾小球内高压。 对ACE2的新认识 ACEI 心梗后—ACEI显著降低总死亡率 ACEI使冠心病危险下降20％ ACEI 的作用 在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压。 所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果。 现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。 ACEI ACEI咳嗽严重，中国人较敏感，大概约20%。一种ACEI咳嗽，其他任一种ACEI 都引起咳嗽，尤其是慢性支气管炎患者。 ACEI ACEI扩张肾小球输出动脉，虽可逆，但应用超过1个月，肾小球滤过率下降，尿素氮可能升高，一倍以上应停药，可增加血钾，应用保钾利尿剂时要注意血钾。 ACEI ACEI降低局部AⅡ，但高钠时AⅡ不处于活跃，ACEI效果不能立时显示，宜用利尿剂，降低血钠，处于负平衡时ACEI发挥更好作用。 心衰时的首剂反应、心梗时不宜在发病12～36小时内使用，均由此，因体内可能缺钠，ACEI反应强烈。 ACEI ACEI只阻断AⅡ的20%，另80%由其他途径转换为AⅡ。但ACEI仍有不可替代的临床用途。 因为：①ACEI抑制缓激肽降解，形成NO，扩张血管，抑制动脉硬化；②ACEI通过ACE2形成Ag1-7,分解成B型Ag1-9，起到保护血管，抗增殖、抗氧化作用。 ACEI 判断ACEI，要考虑其组织亲和力，其中以贝那普利最强，还要考虑循证医学证据。 培哚普利(雅施达)的ASCOT试验，雷米普利的HOPE试验，均证明降压效果明显，对心力衰竭及新发糖尿病、肾蛋白尿减少、减少脑卒中等均有显著疗效。 ACEI 贝那普利有报道，对血肌苷超过3mg的病人，应用10-20mg/日，可减轻病人肾功能衰竭的发展，晚7年发生肾功能终末期（CKD）。 ACEI 心肾疾病紧密相关，有相同的病理基础和致病途径，大约40%的未控制的高血压患者，存在有微量蛋白尿（30-300ng/d）。 肾病死亡中心血管病死亡最常见，在一般人群的20倍以上，慢性肾病是心血管事件的极高危人群。 ACEI Accomplish研究：贝那普利和氨氯地平组相对危险性降低20%，显著提高高血压的达标率，肌酐增高者应用贝那普利，3年后，透析及肌酐倍增的发生率降低53%，证实ACEI类药物，延缓肾功能恶化的进展。 ESBARI,(对肌酐高的肾病) RSAD（蛋白尿）应用贝那普利，均有显著疗效。 ACEI 小剂量ACEI加ARB，贝那普利10mg/d，缬沙坦80mg/d，可使蛋白尿下降，P0.02。 西拉普利20mg，坎地沙坦16mg/d，并逐渐加量增倍，2-6个月后蛋白尿显著减少。 大约40%未经控制的高血压患者存在微量蛋白尿（30-300ng/d）。 Am Heart J 2009;157:S7-S16 一级终点 一级终点 结果总结 ACEI 培朵普利与钠催离合用称百普乐，钠催离除利尿作用外尚有扩血管作用。 根据Hynet试验，对80岁以上的老年人血压160/90mmHg以上获得血压控制到150/80mmHg以下，脑卒中、心衰、心血管死亡明显下降。 ACEI 卡托普利(开博通)，我国用于心梗后，一般在3天前后病情稳定时使用，也可用雅施达，4mg, 一次/日。 卡托普利属巯基，有认为可补充巯基，有助于硝酸酯类。 ACEI 依那普利主要用于慢性心衰病人，25mg二次/日。 一平苏（西拉普利）、益恒（奎那普利）、蒙诺（福辛普利）、捷赐瑞（赖诺普利）等，均可用于高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病肾病蛋白尿等疾病。 ACEI 继发性肺动脉高压可应用ACEI，但原发性肺动脉高压尚无临床循证医学资料，但属禁忌一说尚无根据。 ARB 最早发明的ARB是科素亚（氯沙坦），特点是可降低尿酸，与噻嗪类合用的称海捷亚，降压效果明显，利尿剂可增加尿酸、降低血钾，科素亚可降低尿酸，增加血钾，二者互为补充。 科素亚（氯沙坦） 50-100mg/日 对尿酸增高者有效 伴高血压的冠心病患者及高危