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鼻内镜下上颌窦手术入路的现状与进展 　　【关键词】鼻内镜；上颌窦；泪前隐窝 　　中图分类号：R765.9文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003?K建伟1383.2017.01.026 　　上颌窦病变是耳鼻咽喉科常见病之一。上颌窦手术入路的选择很多，传统的经典手术有通过唇龈处切开入路的柯陆氏和Denker术式，甚至鼻侧切开、面中掀翻等都是以往上颌窦手术中经常采用的术式。但上述术式存在术创较大、并发症相对较多等缺点，其在临床上应用逐渐减少[1]。伴随着鼻内镜的广泛应用以及鼻内镜技术的不断提高，临床上创新了很多鼻内镜下微创手术入路，基本可以取代柯陆氏和Denker术式，其不但能很好地完成上颌窦病灶切除，还具有创伤小、高清视野和最大程度保留鼻腔生理结构功能等优点[2]。在解剖方面：上颌窦处于上颌骨内，呈金字塔形状的空腔，其包含5个壁，前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁。对于上颌窦病变来说，我们在鼻内镜下无法通过后外侧壁进路手术，更不能通过上壁和下壁进行手术，剩下仅供我们选择的鼻内镜手术入路只有与鼻腔毗邻的内侧壁和前壁。另一方面由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，即使运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，在鼻内镜下对上颌窦内的处理也仍存在视野盲区和操作无法到达的区域[3～4]。故在鼻内镜下上颌窦手术中采用何种入路才能达到微创、视野充分暴露及方便操作的目的成了鼻内镜手术研究方面的热点。本文通过文献复习，对目前鼻内镜下上颌窦手术入路方式进行综述如下。 　　1鼻内镜联合改良柯陆氏入路 　　在上颌窦手术的发展历程中，柯陆氏上颌窦根治术应用至今已经有100多年历史。1893年美国的George Caldwell首次报道了经唇龈沟在牙尖窝口凿开上颌窦前壁进路的上颌窦手术，而后临床上将该手术进路命名为柯陆氏进路。随着临床上对上颌窦解剖了解的不断深入、微创外科学的迅速发展，以及鼻内镜技术在临床上的广泛应用，传统的柯陆氏进路上颌窦手术已经应用甚少。有学者在柯苏建伟陆氏入路基础上联合鼻内镜技术行上颌窦手术，临床上将其称为鼻内镜联合改良柯陆氏入路，它是应用经柯陆氏进路在上颌窦前壁小范围开窗，然后借助鼻内镜进入上颌窦窦腔，鼻内镜下联合扩大上颌窦自然口，在此基础上暴露清除上颌窦病变。文春秀等[5]研究认为，鼻内镜联合改良柯陆氏入路治疗慢性上颌窦病变一方面弥补了单一路径术式存在的缺陷，有充分的视野观察上颌窦内病变，也有足够的操作空间彻底清除上颌窦内病灶，而且经上颌窦在内镜下扩大自然窦孔快捷可靠；另一方面同时能在鼻内镜处理窦口鼻道复合体的病变，解除窦口鼻道阻塞，通畅引流。 　　2中鼻道入路 　　上颌窦的正常引流通道自然开口位于中鼻道内，故在鼻内镜技术应用于临床后，中鼻道入路是最早开展及应用最广泛的鼻内镜上颌窦手术的入路方式之一，手术的主要术式为中鼻道上颌窦开窗术（Middle meatus ant ro stomy，MMA） [6]。其手术入路过程主要是：切除钩突，咬除筛泡，在此基础上扩大上颌窦自然开口，在内镜下探查上颌窦内病变并彻底清除病变，同时尽量保留窦内正常或可逆转的黏膜组织。其适应于继发窦口鼻道复合体病变的上颌窦炎性病变及上颌窦的部分良性病变，尤其对于上颌窦炎性病变，中鼻道上颌窦开窗术是首选。该术式具有以下优点：一方面在清除上颌窦病变的同时，可以处理鼻道窦口复合体的病变，解除窦口鼻道阻塞，重建上颌窦的通气和引流；另一方面该术式操作方便，窗口开放率高，手术者较容易掌握该手术技巧[7]。随着该手术入路在临床上的广泛开展，其也暴露出一些不足之处。许庚等学者[8]研究认为，钩突是窦口鼻道复合体的重要结构之一，其对上颌窦具有天然的屏障作用。若切除钩突，其屏障作用也随之消失，外界气流可以对中鼻道和鼻腔外壁造成直接的气流冲击，外界气流中可能夹带的各种致病因素如细菌、病毒、变应原等都可以随着气流的冲击直接进入上颌窦腔。有研究表明[9]NO在正常的鼻腔及鼻窦中保持着较高的浓度，其通过抑制微生物（病毒、细菌和真菌）生长及增强促进鼻窦黏膜纤毛运动活性清除微生物、毒素，达到对鼻及鼻窦宿主的防御作用。Kirihene等[10]通过研究发现患者在中鼻道上颌窦开窗后，随着自然窦口扩大而上颌窦内NO水平反而下降，从而降低了上颌窦的抗感染能力，这很有可能是上颌窦术后反复感染的原因之一。另外因为鼻内镜的视野及手术器械问题，经中鼻道开窗口会存在一些内镜下无法窥视或手术器械无法探及的死角，如上颌窦前壁、泪前隐窝等。Hosemann等[4]通过应用30°、45°、70°等多个角度的内镜经中鼻道观察上颌窦视野，发现外侧的额隐窝、下方的齿槽隐窝以及前内上的泪前隐窝是难以充分暴露的部位。 　　3下鼻道入路 　　在中鼻道入路上颌窦手