XX人民医院疾病查房冠心急性心肌梗塞 心源性休克 肺部感染.pptVIP

XX人民医院疾病查房冠心急性心肌梗塞 心源性休克 肺部感染 教案 1心肌梗塞的病因，分类，临床表现（不典型），心电图特征（特异性改变） 2心肌梗塞的诊断，治疗原则和护理措施，临床用药的种类及注意事项 3心肌梗塞并发症观察要点及急救流程 4“危急值接获处理流程，高危药品管理要求，危重病人转运要求，输血护理”等相关护理制度，护理质量检查标准 5按照护理程序制定该患者护理计划，如何落实健康教育，出院指导 病史（略）该患者因胸痛症状明显收入十二西，胸痛持续伴肌钙蛋白动态升高而转入CCU-8，即行急诊PCI术，提示冠脉三支病变，后转上级医院进一步治疗。 概念 是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 基本病因 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。 冠状动脉粥样硬化 心肌梗塞的分类（一） 20世纪80年代前分：透壁性，非透壁性 80-90年代：Q波型，非Q波型 90年代后：ST段抬高型，非ST段抬高型 心肌梗塞的分类（期）（二） 根据梗死面积分类：局灶性坏死（显微镜下的梗死） 小面积坏死（＜左心室的10%） 中面积坏死（左心室的10-30%）大面积梗死（＞左心室30%） 病理学分类：急性期 愈合期 陈旧期 临床分类：1型 2型 3型4型（4a和4b）5型 根据临床，病理特征分类：急性进展期（＜6小时）急性期（6小时-7天）愈合期（7天-28天）陈旧期（≥29天） 先兆症状 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。 临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（是最早最突出的表现，可持续数小时或数天）。少数患者无疼痛，或不典型疼痛在上腹部 2.全身症状：一般在疼痛后24—48小时出现发热，38°左右，持续一周 3.胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀，呃逆等。 4.心律失常：75%-95%的死亡原因，心肌梗塞后24小时发生率最高，最危险。A前壁心梗以室性心律失常为主B后壁心梗以缓慢性心律失常为主 5.低血压、休克：:收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。 6. 心力衰竭：急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 心肌梗塞的不典型临床表现 1 以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的 2 以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的 3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的 4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的 5 以晕厥为主要表现的 6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的 7 以发热为主要表现的 8 以尿潴留为主要表现的 心梗典型的心电图改变 ST段抬高性心梗： 一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 二，宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 三，T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高心梗有两种： 一，无病理性Q波，有普遍性ST段压低。 二，无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置 传统定位诊断主要根据坏死性的Q波出现的导联进行定位的（弊端） 前间壁：V1,V2（V3） 前壁：V3,V4（V5） 广泛前壁：v1-v6 前侧壁：V5,V6（I,aVL） 高侧壁： I,aVL（ V5,V6） 下壁：II, III ,aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R 心梗的诊断要点 持续性胸痛 特征性心电图变化：缺血------T波倒置 损伤------ST段抬高 坏死-------异常Q波 心肌损伤标志物：肌钙蛋白特异性强，持续时间长，一般3—4小时升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复 心肌梗塞的治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌,防止梗死扩大或者缩小心肌缺血范围