医院健康档案培训.pptVIP

慢性病档案修改与使用 登陆后 1、登陆网址为2:9080/sdcsm/ 2、输入用户名、密码登陆后显示右图界面。 3、如右图显示，第一个小人头标志为信息检索，鼠标左键点下后进入检索界面。 信息检索 按照信息检索提示，使用下拉菜单依次选择，居住地址中的镇、街道，村、社区等信息 在重点人群一栏使用下拉菜单选中需要查找的人员属性，如：65岁以上老年人、高血压、糖尿病等信息 鼠标左键点一下录入时间开始栏次，点击清空。所选中的时间即为从最初至今的所有人员 点击辖区档案查询按钮。 查看详情 点击“操作”栏次下的“放大镜”样式图标进入操作界面。 进入个人基本信息表界面点击修改，修改联系电话等信息，信息无误后点击保存 查看右侧干预提醒，选择点击进入需进入修改的表格 个人基本信息表修改 以高血压患者为例，右图为点击修改按钮后的操作界面 迁出或死亡患者在档案状态栏次下选择“非活动”，其他高血压患者选择“活动” 在联系电话栏次准确填写患者当前联系电话或家庭成员电话。 对信息进行全面检查，修改不正确信息后点击保存。 健康体检表 通过健康干预提醒进入健康体检表页面。如右图。日期列表下出现两个日期说明该病人属于特殊人群，需要一年一次体检，录入并完善信息。 点击修改，进行信息修改和完善。 健康体检表修改 点击修改按钮进入右图界面，认真核对身高、体重等基本信息 尤其注意不要出现逻辑性错误，如：健康评价选中“无异常”，而血压或血糖等指标高于正常，再或者健康指导内容纳入慢性病管理即为逻辑性错误。以上三项有异常必须都有，无异常必须都没有，只要是慢性病的都要选中异常项，按要求填写。 健康体检表修改 健康体检表修改要逐项逐条核对，对于身高、体重、生活习惯、健康问题等项目一定要认真核实、修改。根据查体实际情况务必使健康体检纸质表同电子表相符。 修改完信息后注意保存。 特殊人群如：高血压、糖尿病、重症精神病、65岁以上老年人、残疾人、冠心病、脑卒中等人群每年至少体检一次，要求按标准建立电子体检表，同时保存纸质表备查。 高血压管理表 通过健康干预提醒进入高血压管理表界面，点击修改进入右图界面。 管理组别中，重点组是指血压持续增高，控制不良需要转诊的患者或同时患有多种疾病的患者 病例来源中，健康档案是指长期规范管理的高血压患者，首次测压是指35岁以上人群首次测血压获取，人群健康查体是指查体发现病例 高血压管理表修改与填写 家族史一栏明确回答家族中患有何种家族性疾病者选择填写，其他填写不详。 目前症状与并发症栏次据实填写。 近期药物治疗情况根据随访表中用药情况随时修改更新。 生活习惯与体检结果据实填写 是否终止管理栏次正常情况下选择“否”，有下列情况之一者选择“是”。1、该患者死亡。2、该患者迁出。3、该患者拒绝承认是高血压患者或拒绝随访。 终止管理日期据实选择 高血压患者随访记录表 通过健康干预提醒进入高血压患者随访记录表页面（如右图） 经日期列表选择最初建立的随访表并点击修改进入修改页面 随访时间表示实际随访时的时间，第一次随访应当为建立高血压患者管理卡的时间 随访方式第一次随访一定不可能为电话随访。 高血压患者随访记录表 症状体征及生活方式指导据实填写，第一次随访表的内容应当与管理卡的内容是一致的。 第一次随访原则上应当有相应的实验室检查及心电图等相关对应检查指标。 下次随访时间间隔应定为三个月 实际随访时间可早于预定随访时间。 高血压患者随访记录表 服药依从性同用药情况有逻辑性关系，规律服药一定对应服药 此次随访分类栏次血压正常为控制满意，不正常为控制不满意。 血压高于正常应当两周后再次随访，建立随访表。如果第二次随访仍然不正常则需转诊并两周后再次查体，直至正常。 高血压随访记录表 录入或修改完成后点击保存进入随访表界面点击添加进入左图 因高血压患者第一次随访表血压高于正常，所以新建的随访表随访时间应当为第一次随访后两周。 随访方式与症状、体征据实填写。 高血压随访记录表 第二次随访血压值多为正常数值，如仍高于正常，须转诊，并于两周后再次随访，直至正常。 体重、身高、心率、血压等指标不是一成不变的，会因检查仪器、检查人员、检查时间等原因而存在差异，请据实注意修改 辅助检查栏次未查则填写无，查什么填什么。必须要有检查结果及报告单支持。 高血压随访记录表 服药依从性及药物不良反应据实填写，建议规律服药 用药情况中药品名称应当使用规范的化学成分名，不应使用俗称或商品名 用法为口服一日几次，一次几片或多少剂量。或者使用po几片或多少剂量qd、bid或tid等 下次随访时间为本次随访时间间隔3个月 高血压随访 保存后的随访表如左图。日期列表将会出现两次乃至多次随访记录，按要求逐次修改 一定注意血压、体重、心率等变化指标的数值不可能一直不变 下次随访时间与本次随访时间预约间隔为3个