胆道感染、胆石病.pptVIP

【治疗措施】 1.非手术治疗解痉止痛： 　　①可予阿托品0.5～1mg、山莨菪碱5～10mg，一次性肌注或静注，必要时合用度冷丁、异丙嗪、苯巴比妥钠等。 　　②驱虫排虫：乌梅汤（丸）或胆道驱蛔汤加减有较好效果；或用甲苯咪唑200mg顿服，枸橼酸哌哔嗪。 　　③纤维十二指肠镜直视下取虫。 　　④消炎利胆。　 ⑤对胆道感染、有并发症、呕吐频繁者，应予支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡。 上腹绞痛的缓解并不一定是蛔虫由胆道排出，仍需随访观察。 近期复发者常有严重并发症。 2.手术治疗 适于经非手术治疗3～5日无郊，且有恶化者； 或有严重并发症者。基本术式是胆总管探查、按摩肝脏、取出肝内外蛔虫、引流胆管。 并发坏死性胆囊炎者，可作胆囊造瘘或胆囊切除；胆道出血者，可行肝动脉结扎术。 对并存结石、其它并发症，应予相应处理。 胆 道 肿 瘤： ⒈ 胆囊息肉和良性肿瘤 ⒉ 胆囊癌 ⒊ 胆管癌 胆道疾病及胆道手术常见并发症 ⒈ 胆囊穿孔 ⒉ 胆道出血 ⒊ 胆管炎性狭窄 ⒋ 胆源性肝脓肿 ⒌ 胆管损伤 手术方法 胆囊造口术 胆囊切除术 胆总管探查及引流术 胆道括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Rou-en-Y吻合术 肝叶切除术 腹腔镜手术 ERCP 腹腔镜过程简介（胆囊切除术）LC 问题： 被切除的胆囊怎么拿出来？ 从哪里拿出来？ 谢 谢 ！ * （一）胆管系统? 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为1．5cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为0．3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3～5cm ,直径约为0．4～0．6cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约7～9cm，直径约为0．6～0．8cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0．9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。结石亦常易嵌顿于此。 * 急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆法性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌，厌氧菌占10～15%，但有时可高达45%。 * 在肿瘤（如胰头癌或壶腹癌）阻塞胆管时，黄疸一般呈现进行性加深，体检时常可扪及肿大和无压痛的胆囊，并常有恶病质表现。而肝病或肝炎引起的黄疸，一般较淡，并且不伴有腹部绞痛史，肝功能试验常有明显异常。肝内胆汁郁积症一般也无腹痛史，可能有服用特殊药物史。后两种疾病的B超检查均显示囊和胆管无扩张现象。而胆管结石所致的胆管梗阻，除有胆绞痛外，尚有典型的波动性黄疸史。如无感染时，肝功能一般在正常范围内。在诊断困难时，应用PTC、CT、ERCP以及同位素肝胆显象图等检查，常有助于鉴别诊断。 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段 放置T形管 缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征： ①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部Y形切开 肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的成型示意 在十二指肠上缘切断胆总管 关闭胆总管远