脓毒症诊疗进展.pptVIP

脓毒症早期诊断及治疗思路 烟台毓璜顶医院ICU 刘鲁沂 概 述 为了面对严重感染和感染性休克的挑战，2002年10 月欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病医学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF）在西班牙巴塞罗那召开会议，主要宗旨是拯救全身性感染运动，并发表了著名的巴塞罗那宣言。 提出了5年内将全身性感染的病死率降低25%的行动目标。 概 述 为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标，2004年，代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病、感染性疾病专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗达成共识，制定了治疗指南。 该指南成为严重感染、感染性休克治疗的国际纲领性文件。 以28-30天存活为标准评价存活率。 成人指南中共提出46 条推荐意见，同时也完成了儿科治疗指南。 概 述 5年过去了…… 时至今日，脓毒症仍是危重病人生存的最大威胁，高达40%的死亡率仍然没有得到实质性的改善。 改善脓毒症预后的出路在哪？ 概 述 早期诊断、拓宽治疗思路 可降低脓毒症的发生率和病死率 脓 毒 症 特指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有感染灶。 试验和临床研究目前都已证实：非感染性病因如烧伤、胰腺炎、创伤等，随病程进展通常会出现感染，因此基本可以认为:无论是感染性或非感染性因素，均可能进展为脓毒症，严重脓毒症从病因、病理生理、病程演变、临床表现、器官受累、治疗措施等方面与MODS有高度一致性，故现有专家建议：MODS一词也可由严重脓毒症取代。 脓毒症诊断的新标准（2001国际脓毒症会议）在原有的SIRS（1992年由ACCP/SCCM制定）诊断标准基础上扩展，补充了5个参数 1 一般指标 发热（中心体温＞38.30C）、低温（中心体温＜360C）、 心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促＞30次/min 意识改变 明显水肿 高糖血症（血糖＞110mg/dl）而无糖尿病史。 2 炎症反应参数 白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或白细胞计数正常但不成熟细胞＞10% 血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差 前降钙素＞正常值2个标准差。 脓毒症诊断的新标准（2001国际脓毒症会议） 3 血流动力学参数 收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜70mmHg或成人收缩压下降大于40mmHg、 混合静脉血氧饱和度＜70%、 心排指数＞正常值2个标准差。 4 器官功能障碍指标 低氧血症，氧合指数小于300 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h） 肌酐增加＞5mg/L 凝血异常 腹胀或肠鸣音消失 血小板＜100×109/L 总胆红素＞40mg/L。 5 组织灌流参数 高乳酸血＞3mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 重症脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意识改变等）。 相当于MODS阶段 脓毒性休克 指重症脓毒症在给于足量的液体复苏后仍无法纠正的低血压（收缩压＜90mmHg或无明确原因情况下血压下降超过40mmHg）； 常伴有低灌注状态（乳酸酸中毒、少尿、意识障碍）和器官功能障碍。 相当于MOF阶段。 一 脓毒症发生与否的预测 1 心率特征 SIRS发作前3-4d，心率增加，至发作前24h最甚，治疗恢复后，心率恢复到基础水平。 2 营养标志物 血清总蛋白、总铁结合力可预测癌症患者术后脓毒症的危险性。 一 脓毒症发生与否的预测 3 急性期反应蛋白、细胞因子 1/ C反应蛋白 以大于5mg/L为临界值，预测新生儿脓毒症、局部感染的敏感性为100%、特异性为94%、阳性预测值91.6%、阴性预测值为100%。 2/ 降钙素原（PCT） 对细菌感染具有辅助价值。 一 脓毒症发生与否的预测 4 免疫功能指标 1/ 发生细菌性脓毒血症的患者，单核细胞人白细胞抗原—DR位点（HLA-DR）表达低于50%，且持续低至13周。未发生的HLA-DR均大于50%。 2/ 中性粒细胞CD-64表达。感染组在0 h和 24h明显升高，24h诊断感染的敏感性、阴性预测值分别为96%、97%。 二 脓毒症不良结局的预测 1 常规临床指标 入院时高龄、脓毒性休克、肾衰竭、DIC、代酸是死亡的高危因素。 入院后简明急性生生理学评分Ⅱ（SAPSⅡ）升高持续1周、高乳酸血症也是预后不良的危险因素。 年龄、需要血管活性药物、机械通气、CRRT与死亡相关。 二 脓毒症不良结局的预测 2 评分系统 脓毒症患者入院第1日的Logistic器官功能障碍评分（LOD）、