老年重症胆管炎患者的围手术期护理2.docVIP

老年重症胆管炎患者的围手术期护理 急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是临床危重病之一，具有发病急骤、病情发展快、变化快、并发症多和病死率高等特点，这就给护理工作提出较高的要求。 临床特点 在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，有较高的死亡率。有胆总管梗阻的ACST 多有Charcot 三联症或五联症，结合体征和影像学检查多不难诊断。而肝内型ACST 虽有同样的危险性，但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ACST 腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻，健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸，腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机【1-4】。 而老年患者，以下特点【5-7】：1、临床表现不典型，原因为老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝,腹壁松弛，临床表现与实际病理变化的严重程度不符。老年ACST 可以表现为体温不高、白细胞总数不升高或升高不明显。因此老年患者即使不完全具备Charcot三联征也不能够排除本病。2、并存症多，最常见的为心血管疾病，其次为慢性支气管炎、糖尿病，且常有几种病并存。这些并存病的存在降低了患者抗病和耐受手术的能力。因此，在围手术期护理需特别注意。3、易导致休克和脏器功能衰竭，这是因为老年患者各重要脏器的生理功能和细胞功能发生退变,免疫能力低下，生命器官储备能力如心搏出量、肾血流量等都在减退，患者对疾病的反应及耐受力下降。患者发生休克时若不能得到及时有效治疗,易导致各脏器功能衰竭。 二、护理要点 一般患者的护理 围手术期护理 做好围手术期护理, 增强患者对手术的耐受性, 对于减少术后并发症的发生率，并提高并发症的治愈率【8-10】, 促进术后的康复具有重要的作用。 1.1 术前护理 (1) ACST病人病情重、结石所致疼痛等导致患者产生燥动不安、焦虑等精神症状。其原因常为对手术和疾病不了解, 对手术效果怀疑, 对术后生活能力降低的担心等。故应加强病人的心理干预以减轻病人的焦虑,根据不同原因给予针对性的疏导与治疗, 帮助病人增强心理应对能力。护理方面应注意耐心倾听患者的诉说, 对患者提出的疑问给予积极、明确、有效的回答, 使患者树立战胜疾病的信心。避免在患者面前议论病情, 完成各项治疗, 操作要及时、准确、自信, 以增强患者的信任感。向患者简述手术的方式及目的, 减轻患者的疑惑感。必要时应设专人守护, 以便严密观察病情的变化,随时满足患者的需求, 以增加其安全感【10-11】。 (2) ACST病人入院时病情危重, 常合并有休克、水电解质失衡、代谢性酸中毒、肝肾功能不全等严重情况。病人入院后立即建立有效的输液通道, 双管输液, 给予抗感染、抗休克治疗, 以维持水、电解质酸碱的平衡。同时遵医嘱给予禁食、胃肠减压、导尿、抽血送检、备血、备皮等治疗。这其中抗休克治疗尤为重要，应迅速建立两条静脉通路, 快速补充血容量, 改善微循环。快速输入液体, 量约2000mL , 晶体与胶体比3∶1, 纠正酸中毒, 应用皮质激素及足量抗生素【12】。 (3) 密切观察病情，包括精神症状、尿量、皮肤黏膜和心率、血压、呼吸等生命体征等，如发现异常，应及时向医师汇报。 1.2 术后护理 (1) 重视引流管道的护理。重症胆管炎患者胆道减压引流是治愈此病的关键, 术后的引流管是否通畅及固定是否可靠直接影响患者的恢复。护理护士应了解各种引流管放置的部位、目的、拔管时间。引流管出皮肤处应作好标记、妥善固定防止脱出。外接导管长短适中, 防止扭曲、折叠、受压, 翻身及下床活动时防拽出、逆流【11-12】。全麻未清醒或燥动不安的病人, 应专人守护或约束双手。按时挤压管子，保持引流管通畅, 观察引流液的性质、颜色及量, 并做好记录。如在短时间内引出大量血性液体或黄绿色液体, 表明有出血及胆汁漏的可能, 应及时汇报医生处理。腹腔引流管术后24h内引流液为淡血性, 一般不超过100ml, 以后逐渐减少, 术后3d可拔管。引流液较多时做如下观察与处理【11】: ①血性液: 新鲜活动性出血、每小时50ml, 经对症治疗后减少或24h量300ml, 不需手术处理。反之则应剖腹探查。②淡红色血性液: 多系炎症水肿渗出, 量逐渐减少, 无需处理。③胆汁性液: 引流液呈胆汁样, 除观察量和浓度外, 应注意病人有无腹膜刺激症, 以便及早发现胆漏。总之, 应严密观察并保持引流管通畅。④T管引流: 要反复向患者及家属强调保护好“T ”管的重要性。术后1～2d内一般为50～200ml/d左右, 以后逐渐增加