最新 静脉血栓栓塞症的诊治.ppt

静脉血栓栓塞症的诊治（venous thromboembolism, VTE） PTE（pulmonary thromboembolism）肺血栓栓塞症DVT（deep venous thrombosis）深静脉血栓形成 VTE（静脉血栓栓塞症） 两种主要临床表现形式 PTE主要来源于下肢DVT VTE=PTE+DVT 静脉血栓（VTE）的发病率 VTE：严重的健康问题 西方国家 仅次于缺血性心脏病和卒中的第3位血管疾病 2/3表现为单纯DVT，1/3为PE 肺栓塞病死率达10%，占全部疾病死因第3位 国外文献报道肺栓塞占尸检6%~64% VTE：经常得不到及时诊断 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 约80%DVT病例无临床表现 VTE：威胁生命的疾病 明确诊断的PE的病死率：3个月17% 75%PE死亡发生于首次住院期间 PE：死亡主要原因 美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数 崔公让报告 我国DVT总检出率为21.7% 年龄在70~79岁检出率最高 卒中血管合并瘫痪DVT发生率25.9% 74.5%DVT患者无症状 VTE的经济负担 VTE的主要危险因素 手术/创伤 卧床/瘫痪 怀孕 内科急症 既往VTE 老年 吸烟 慢性疾病 肥胖 静脉曲张 血栓形成倾向 中心静脉插管 介入治疗 DVT – PTE 发病机理 Vichow 静脉血栓形成三要素 静脉血管壁（内皮细胞）损伤 （可释放趋化物质如补体、血浆酶原激活剂促使凝血反应） 血流淤滞 血液高凝状态 DVT临床征象 －患肢肿胀、疼痛、压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 －浅静脉扩张 －皮肤色素沉着 －行走后患肢易疲劳或肿胀加重 部分DVT可无任何症状，首发症状即为PTE； PTE临床征象（症状） 症状表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%~90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40% ~ 70%） 心绞痛样疼痛（4% ~ 12%） 晕厥（11% ~ 20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55%） 咯血（11% ~ 30%） 咳嗽（20% ~ 37%） 心悸（10% ~ 18%） PTE临床征象（体征） 呼吸急促（70%） 心动过速（30% ~ 40%） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43%） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18% ~ 51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24% ~ 30%） P2 亢进，三尖瓣区收缩期杂音 诊断策略 根据临床情况疑诊DVT – PTE DVT – PTE临床可能性预测 危险因素（遗传/获得） 临床表现 D-Dimer检测 X线胸片，ECG，ABG 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例进行确诊检查（及时、迅速） CTPA，核素V/Q，MRPA，PAA 寻找病因（求因） 可疑者的临床可能性评估 临床表现 下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促 伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时 A.是否缺乏与DVT – PTE同样可能性其他诊断？ B.是否存在高度危险因素？ 可疑者的临床可能性评估 临床低度可能性：neither 临床中度可能性：A or B 临床高度可能性：A and B D-dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测 PTE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要 D – 二聚体 混合性纤维蛋白溶解所产生的降解产物 适用于评价可疑DVT患者 阴性结果具有高度的阴性预测价值 正常时，可排除DVT，其阴性预测值可达97% 低度可疑DVT者，D-二聚体正常的阴性预测值可达99.4% DVT辅助检查（与PTE检查同时进行） 静脉超声检查 CTV 放射性核素静脉造影 X线静脉造影 MRV 肢体阻抗容积图（IPG） DVT下肢超声检查 超声多普勒已广泛应用于DVT的诊断 下肢超声可作为临床型DVT的首选检查 单纯下肢超声对于排除亚临床型DVT并不可靠，临床可疑者5~7d后复查 CTV PTE的胸片表现 X线胸片异常率约占84% 肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加 肺梗死征象：肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水 肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏，即残根征 超声心动图 大面积PTE首选检查，有诊断价值 对于非大面积PTE有支持诊断意义 经食管UCG能更明确显示肺动脉和