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表一、
肃州区新农合参合农民健康体检表
姓名 性别 年龄 户主 户口住址 合作医疗证号 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史
眼
裸眼视力 左 右 医师意见：
签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳
鼻
喉
听力 左 右 医师意见：
签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口
腔 粘膜 医师意见：
签名： 牙及牙龈 舌 内
科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压mmHg mmHg 医师意见：
签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：
淋巴结 皮肤 头 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛门 生殖器 表面抗原
检验师签名： 选 择检查项目 尿常规 检验师签名： 心电图 检验师签名：： 血常规 检验师签名： B超 检验师签名： 胸透 检验师签名： 其 他 检验师签名： 体 检 结 果
医师签名： 体检医院盖章
体检日期： 年 月 日 本人（家属）签名 联系电话 表二、
肃州区新农合参合学龄前儿童健康体检表
姓名 性别 年龄 户主 户口住址 合作医疗证号 出生地 民族 喂养方式 既往病史 家族史 耳
鼻
喉
听力 左 右 医师意见：
签名： 耳疾 鼻及鼻窦 扁桃体 咽 喉 口
腔 粘膜 医师意见：
签名： 牙数及牙病 舌 内
科 呼吸 次/分 心律 次/分 医师意见：
签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：
签名： 头围 胸围 前囟 甲状腺 脊 柱 四 肢 淋巴结 皮肤 表面抗原
检验师签名：： 选择检查项目 尿常规 检验师签名： 心电图 检验师签名：： 血常规 检验师签名： B超 检验师签名： 胸透 检验师签名： 其 他 检验师签名： 体 检 结 果
医师签名： 体检医院盖章
体检日期： 年 月 日 本人（家属）签名 联系电话
序号：
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