山西省中西医结合医院医疗集团双向转诊单①（存根）山西省中西医结合.doc

山西省中西医结合医院医疗集团 山西省中西医结合医院医疗集团 山西省中西医结合医院医疗集团 患者姓名 性别 年龄 岁 家庭住址 联系电话 联系人 电话 地址 邮编 患者临床诊断 病情程度： □危重 □紧急 □一般 转往医院：山西省中西医结合医院 建议转往科室： 转出医院： （盖章） 科医师 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 岁 职业 家庭住址 邮编 联系电话 联系人 地址 电话 患者病情简介： 临床诊断 病情程度： □危重 □紧急 □一般 转往医院： 山西省中西医结合医院 转往科室： 联系医生： 转出医院： （盖章） 科医师： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 岁 电话 家庭住址 患者诊疗简介： 出院诊断 出院情况： □治愈 □好转 □未愈 山西省中西医结合医院 （盖章） 科 年 月 日 此联由转出医院填写，由患者交给山西省此联由转出医院填写，由患者交给山西省中西医结合医院此联由山西省中西医结合医院诊疗 中西医结合医院科室填写，由患者交给原诊医院留存。  医院总值班 电话：0351-2150737 0351-2621107 ⑤转诊办通知科室优先安排床位，协助患者办理入院手续 明确诊断，确定治疗方案 需门诊治疗 ①基层医院 责任医生 注：实线表示上转，虚线表示下转。 正常时间 夜间、节假日 ②医院总值班办公室 电话：0351-2150737 做好准备 ③接待患者做好登记 电话通知 ④协助患者免费挂号引导至专科医生诊室就诊 患者入院 ⑥门诊医师填写转诊单，提出诊疗意见及建议，交转诊办 ⑥患者病情好转，符合下转指征 住院医师填写转诊单，说明诊疗情况及后续诊疗建议，交转诊办