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病例报告 一般资料 张XX，33岁，女性，温州苍南县人，农村，家庭妇女 初中文化 祖籍安徽，22岁时结婚并嫁入夫家生活；丈夫常年在外做生意，夫妻感情一般 生育1男孩，12岁，健康 平素身体健康，无重大内、外科疾病病史。 性格内向，不善交往；自称刚结婚那几年不太适应丈夫家生活，现在已经习惯了。 否认二系三代有精神病家族史 病史及病程 总病程2年。 2年前随丈夫从温州到云南工作，突发“高原反应”，难以入睡，极度紧张、恐惧，心慌胸闷，发抖。当晚无法入睡。到当地医院就诊，吸氧输液后好转。 以后逐渐变的胆小，多疑、过度敏感，尤其关心自己身体健康。怕听到“xxx病”“xxx死了”等词语。常常因为一点小事就和丈夫吵闹。易紧张，心慌、胸闷感；悲观、情绪低落，反复想到“自己没用了，死了是一种解脱”。后回温州，常常失眠，胃口不好，有时又暴饮暴食。2013年4月到我科室就医，住院。 否认兴奋、话多、精力过于亢奋等。 即往： 否认精神神经科疾病病史 否认家族有精神异常者 Scl-90:?? 躯体化2.40??? 抑郁3.15???敌意O.79??? 人际敏感2.04 焦虑1.82??? 妄想0.61???? 恐怖?0.98??? 精神病0.44? 强迫1.12??? 其他1.31 HAMA（14）:29 HAMD（24）:35 实验室检查：粪、尿、血常规正常。脑电图在正常范围； 心电图示:窦性心动过速。 精神检查：焦虑、抑郁 第一次住院诊疗 诊断：“抑郁症伴焦虑”， 经赛乐特20-30mg qd 心得安10mg tid 奥氮平2.5mg-5mg qn 治疗好转出院 出院后坚持治疗6月，完全正常，自行停药。 第二次住院治疗 1年前再次去云南，准备长期在云南工作和陪伴丈夫。到云南2月后后再次出现： 全身不适，头颈部有胀气感。疼痛，全身都疼，尤其腰背部明显;容易担心、紧张、出汗，月经不规律，吃中药调理，没效。 半年来，渐渐变的话少，闷闷不乐。不关心丈夫和孩子。对性生活没兴趣，也不想管教孩子。变得不喜欢打扮，也懒于料理家务。总有想死的念头，但觉得死了儿子太可怜，所以不敢下决心。口干、便秘，常使用泻药。总感觉健康状况不好，在多家医院内科检查求医，未发现问题；内科医生建议到精神科就诊。失眠，期间在诊所里开了一些“安眠药”“去痛片、谷维素”，具体不详。其家人认为患者必须就医，再次到我科就诊 HAMA:27 HAMD:36 体检（－）bp：150/75mmhg 精神检查：焦虑、抑郁、疑病、躯体化。 血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素检测无异常。 诊断：抑郁症 治疗：（要求不能用安眠药） （1）文拉法辛75mg （2）瑞美隆15mg 前三天：恶心，胃口不好，头痛，有时很烦躁，坐立不安。 处理：Vitb6 2＃tid 心得安10mg tid 7天后好转，2w后停。bp：135/80mmhg。 随访： 4w后觉得症状好转，情绪轻松了一半，但感觉乏力，不想做事，性功能（没性欲，不想和丈夫亲近）；仍然隐隐感头痛，胀痛；停用瑞美隆 处理：（1）文拉法辛150mg （2）氯硝西泮2mg sos 1w：血压155/95mm 加用心得安10mg tid后正常治疗8w后病情一直稳定，目前文拉法辛150mg 维持，自述“完全和病前一样了” 体会 （1）焦虑、抑郁、躯体化 （2）起效快 （3）安全性：头痛、bp （4）加量 病例思考，请各位指导！ 抑郁症or 双相抑郁？（文拉法辛能用于bipolar的抑郁吗？） 第一次发作是什么？高原反应or惊恐 两次住院治疗方案是否正确？有何不妥？下一步如何治疗？ 人格问题？需要怎么干预？ 谢谢指导！ * * *