XX区2008年乡镇卫生院医疗服务质量检查标准.docVIP

天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 考核单位: 2008年 月 日 类 别 分值 目标要求 评分标准 得分 扣分原因 依法行医 严格根据相关法律、法规从事诊疗服务 15 1、?? 医疗执业许可证申报、审批资料完整 2、医疗人员二证持有率达100% 1、检查医疗机构执业许可证年审时间和执业范围，未按时年审和超范围执业扣15分。 2、检查5名医师，一人证件不全者扣5分 质量管理组织和方案 建立健全院、科二级质量管理与改进组织体系和质量控制方案。 15 1、医疗质量管理组织健全，有专业组织和专兼职人员负责质量监控，并有明确的岗位职责。 2、制定切实可行的质量监控方案，内容应包括：年度工作计划、控制目标、监控指标、评价标准、主要措施。 3、按质控方案组织定期与不定期的质量督查，记录活动情况，分析评价监控效果，对存在问题提出改进方案，并结合奖惩进行信息反馈。 1、质管组织、质控机构、专兼职人员、岗位职责，缺一项各扣2分。 2、质控方案内容符合要求，一项不全扣2分。 3、有活动记录与评价（每季度一次），有改进措施，有反馈与奖惩，缺一项扣2分。 医疗安全 1、?? 医疗投诉和病人满意度情况 2、?? 科室收治病人情况 10 1、医疗投诉内容完整包括（投诉原因、查处和答复结果，整改意见） 2、科室按专业收治病人，医师按专业从事诊疗活动 1、查看医疗投诉纪录，缺一项扣1分。医疗事故不得分。 2、跨专业收治病人一例扣5分 诊疗技术标准 1、疾病诊疗常规执行情况 2、专科技术操作规范合格 3、大型检查适应症100%，阳性率70% 15 1、临床科室制定或选用权威版本诊疗常规，执行到位； 2、医护人员熟练掌握专科技术操作。 3、CT、MRI、Bus报告诊断适应症掌握情况（各查5例）。 1、抽查2个临床科室诊疗常规的制定和执行情况，1个科室无诊疗常规扣3分，每科室抽2个病种，执行不到位扣2分。 2、抽查2个科室医生、护士（共4人）专科技术操作掌握情况。一位医生或护士操作不规范扣3分。 3、未达标扣3分。 质量管理核心制度 1、三级查房制度 2、疑难、重危病例讨论制度 3、大手术术前讨论制度 4、死亡病例讨论制度 5、围手术期病人管理制度 6、交接班制度 7、医疗缺陷讨论制度 20 1、按规定时间进行三级查房，新入院病人、疑难与重危病人，重大手术病人的三级查房应有上级医师的分析意见。病情恶化及有临床意义的医技检查异常、治疗方案或诊断的变更应记录分析意见，上级医师查房有记录，查房者应修改签字。 2、重危病人视病情随时讨论；入院三天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，全科室或全院相关科室讨论。 3、重大手术、致残手术、70岁以上年龄患者与重危患者手术，应有术前讨论，确定诊断、手术麻醉方案、风险与防范措施。 4、按规定时间进行死亡病例讨论，对诊疗抢救过程中的教训应记在专用记录上，吸取教训、改进工作、提高质量。 5、手术措施正确，准备充分，履行知情权告知规范、术中管理良好，术后处置?笆闭贰? 6、新入院病人、术后病人、重危病人按规定交班，交班本记录连贯、完整。 7、针对日常工作，定期进行医疗缺陷讨论，纪录完整，有整改措施和奖惩办法 1、抽查两个病区现病历各5份，不能坚持三级查房扣3分，一处记录不合要求扣1.5分。 2、和3、抽查两个病区危重、疑难、重大手术现病历各5份，结合讨论记录本，一例未做到扣2分，纪录不完整扣1分。 4、抽归档死亡病历5份，对照死亡病例讨论记录本，一例未讨论扣2分，讨论不及时扣1分，内容不规范扣1分。 5、查手术病例病历5份，术前小结、手术与麻醉前谈话签字，手术与麻醉记录、术中护理记录、麻醉后随访与术后记录等缺一项扣2分，纪录不规范扣21。 6、查近交班本，漏交班1例扣2分；一日不连贯扣2分；内容不具体扣1分。 7、查科室医疗缺陷讨论纪录本，无纪录扣2分，纪录不完整扣1分 合理检查、合理用药、合理治疗 1、合理用药处方合格率＞90% 2、特诊特治、医保病人自费项目等病人书面知情同意率100% 3、临床诊断符合率和治愈好转率均＞90% 4、抗菌药物实行分级管理，开展药物不良反应监测 5、麻醉药品、精神药品管理 6、避免不必要的重复检查 10 1、随机抽查门诊处方20张，住院病历10份，符合合理用药原则。门诊处方：使用抗菌药物的比例≤60%，使用注射剂（不含预防注射和计免）的比例≤60%；基本药物目录的比例≥70%;每处方平均药费≤100元；药袋标示完整率≥80%。住院医嘱：联用2种以上抗菌药物的病例数≤40