增生性瘢痕临床路径.doc

增生性瘢痕（除外手、面部不包括明显功能障碍）临床路径表 适用对象：第一诊断为 增生性瘢痕（除外手、面部，不包括明显功能障碍） 行瘢痕切除植皮，腹部或大腿取皮术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术当天） 主要诊疗工作 询问病史，体格检查； 书写病历； 上级医生、术者查房； 制定治疗方案； 汇总检查结果； 预约手术； 择期手术； 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二/三级护理 临时医嘱： 查血尿便常规 查凝血功能 感染性疾病筛查 或血型鉴定 生化指标 心电图 胸部DR片或胸透或肢体/躯干正侧位片 长期医嘱： 二级护理 临时医嘱： 术前禁食水 备皮 皮试 或术前备血 长期医嘱： 一/二级护理 绝对卧床 预防感染：头孢唑林 1-2g，手术前0.5-1h内给药 临时医嘱： 止血：醋酸去氨加压素15ug 输血治疗：血红蛋白低于8克时 主要 护理 工作 入院评估：一般情况，营养状况、心理变化等 入院宣教 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化； 观察供皮区及植皮区渗血情况； 病情 变异 记录 1.无 2.有，原因 A. B. 1.无 2.有，原因 A. B. 1.无 2.有，原因 A. B. 护士 签名 A班 P班 N班 A班 P班 N班 A班 P班 N班 医师 签名 时间 住院第4天（术后第1天） 住院第5天（术后第2天） 住院第6天（术后第3天） 主要诊疗工作 上级医生查房； 观察供皮区及植皮区情况； 完成术后第1天病程记录； 观察供皮区及植皮区情况； 供皮区换药 完成术后第2天病程记录； 上级医生查房； 复查血常规及相关生化指标； 观察供皮区及植皮区情况； 完成术后第3天病程记录； 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一/二级护理 绝对卧床 预防感染：头孢唑啉1-2g；VD；2/日 临时医嘱： 复查血常规 长期医嘱： 一/二级护理 绝对卧床 停用抗菌药物 长期医嘱： 一/二级护理 绝对卧床 主要 护理 工作 观察患者一般情况； 术区渗血渗液情况； 观察患者一般情况； 术区渗血渗液情况； 观察患者病情变化； 观察供皮区及植皮区情况； 病情 变异 记录 1.无 2.有，原因 A. B. 1.无 2.有，原因 A. B. 1.无 2.有，原因 A. B. 护士 签名 A班 P班 N班 A班 P班 N班 A班 P班 N班 医师 签名 时间 住院第7-8天 （术后第4-5天） 住院第9-10天 （术后第6-7天） 主要诊疗工作 观察供皮区及植皮区情况； 供皮区换药 完成术后第4-5天病程记录； 观察植皮存活情况； 确定患者出院时间； 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期； 开具出院诊断书； 完成出院记录； 通知出院处； 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 绝对卧床 临时医嘱： 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般情况； 术区渗血渗液情况； 协助患者办理出院手续； 出院指导； 病情 变异 记录 1.无 2.有，原因 A. B. 1.无 2.有，原因 A. B. 护士 签名 A班 P班 N班 A班 P班 N班 医师 签名