外企保险方案.ppt

标准方案项目2-- 重大疾病保障（二） 标准方案项目3 --员工、配偶及子女的门诊、住院保障（一） 标准方案项目3 --员工、配偶及子女的门诊、住院保障（二） 标准方案项目4--女工生育 除外责任 故意行为 投保人、受益人对被保险人的故意伤害 投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为 违法行为 被保险人故意犯罪 被保险人斗殴、醉酒、自虐或故意自伤 被保险人主动吸食或注射毒品 超出保险责任范围 被保险人在非指定医院进行的门诊、住院治疗 当地社保规定不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目 非连续续保的被保险人因投保前已患疾病导致的身故 非治疗性洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用。 洗牙整容、矫形、矫正视力、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等 附属被保险人患精神病、精神分裂症 被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外 被保险人在中国大陆境外（含港、澳、台地区）的医疗费用 多样化的查询方式 邮件通知 网上查询 太平养老24小时服务热线：40088-95589 子女理赔分割单：太平将在完成理赔操作的次月上门时向HR相关人员提供子女理赔分割单 保障方案的亮点 理赔注意事项——员工及其配偶、子女的指定医院 理赔注意事项 一般常见病一次性门诊开药不超过7天；急诊一次性开药不超过3天；出院带药及患有长期服药疾病者出差带药不超过14天 外配药：一般情况下不允许外配药，若指定医院没有处方所开药物，在得到医院门诊办公室、医务科或其它相同职能部门的签章认可后可外配 理赔注意事项  单证要求：门诊 单证要求：门诊 单证要求：门诊 单证要求：门诊处方 单证要求：门诊 单证要求：住院 单证要求：住院 单证要求：住院 单证要求：住院医保结算单 单证要求：住院 关于受益人 关于受益人 咨询服务 在您加入计划之后，如果您有任何的问题，可以随时联系我们 服务及投诉热线 如果您对我们的服务有任何的不满意，可以通过以下方式投诉： 太平 项目负责人 孙东吾 陈静 电话：+86 10/传真：+86 10邮箱：sundw@;chenjing07@ 太平 服务部经理 于丽静 电话： +86 10传真：+86 10邮箱：yulj@ 太平 服务及投诉热线： 北京：+86 10全国：40088-95589 理赔注意事项 — 其他 理赔申请资料填写：理赔申请书的填写务必完整、清晰，特别是被保险人的身份证号、申请人签名、联系电话等 发生保险事故及时报案：发生意外事故，请于事故发生后及时报案；重大的疾病住院等情形时，请于七天内报案，以便及时、准确的处理案件 医疗保险的赔偿原则：费用补偿型保障，赔偿金额不超过其实际损失和保额。从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，太平仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限 就诊医院：非急诊病情到非指定医院就诊 单据不全：缺少病历、处方、费用明细 就诊时间：就诊病日期不在保险有效期内 除外责任： 非本人诊病/代开药 非诊病，只是单纯开药 无症状体检/预防性免疫 无正常审批手续的外购药/便民药房购药 单据细节： 病历/收据日期涂改 病历无用药/检查/治疗记录 病历记录与实际医疗项目不符 非有效医疗发票收据 病历与收据内容（日期/项目/金额）不符 常见退单、拒赔原因 身故、伤残、住院医疗（含津贴）、重大疾病、生育等除门诊之外的其它理赔 员工常规理赔申请书 员工门诊理赔申请书--门诊理赔申请 门诊诊疗费是可以报销的，一级社区医院的是2.5元，其他二级（含）以上为3元或者是4元 特别注意的是：划圈的部分写着挂号费是不报销的 单证要求：门诊 门诊刷卡收据-实时结算 收据上显示“实时结算”字样 费用明细，没有的话一定要让医院打印 实时结算数据 有的医院的明细是单独打印的 一张白色的小条贴在处方的上面，请留存好 病历提供复印件就可以，需要注意的是时间需要和收据的时间对应上，如果不同需要注明原因 住院收据必须是原件！ 包括内容：入院的病情摘要、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院建议、出院带药信息 标注的部分显示已经过医保结算 医院出具的费用明细清单非常长，这里我们只是扫描了其中的首页单证 各项保障的受益人是谁？ ？ 身故保障的受益人如果不进行特别指定，就是法定受益人。即父母、配偶及子女 其他保障的受益人是被保险人本人 我是否可以指定受益人？