病史采集3（外科）课件.pptVIP

TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43  43 TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43  简要病史（4） 女性，50岁， 反复发作右上腹疼痛2年 疼痛加重伴恶心、呕吐1天。 【主诉分析】 主证：腹痛加重伴恶心、 呕吐1天 辅证：反复发作 右上腹疼痛2年 附加条件：女性，50岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （胆囊炎胆石症） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无进油腻食物，饱餐、精神紧张、劳累等。。 （2）主要症状： 呕吐出现的时间、性状、与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）、吐后疼痛有无缓解。 （3）次要症状： 每次引起腹痛发作的原因、部位、性质，有无疼痛转移。腹痛时腹部情况如何？有无腹胀、肠型、蠕动波等 （4）伴随症状： 有无厌油腻饮食、发热、腹泻、黄疸，腹痛时有无大汗、头痛、意识障碍等。 （5）一般情况： 二便、饮食、睡眠、 体重情况。 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗、用药情况。 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、胆囊胆道疾病、高血压病等 简要病史（5） 男性，43岁， 左胸部外伤后 呼吸困难、喀血3小时 【主诉分析】 主证：呼吸困难、喀血3小时 辅证：左胸部外伤 附加条件：男性，43岁 【疾病归类推测】 胸部外伤 （肋骨骨折伴肺损伤） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 左胸部被车撞伤。 （2）主要症状： 呼吸困难状态，有无发绀 喀血情况，痰中带血、颜色 （3）次要症状： 左胸部伤后疼痛性质，与呼吸关系、咳嗽关系 左胸部伤后局部有无伤口，肿胀、皮下气肿、 左胸部伤后有无自觉骨擦感 （4）伴随症状： 有无头晕、大汗、口渴； 有无发热 有无进行性呼吸困难 （5）一般情况： 病后精神状态、体位、活动、饮食等，有无改变？ 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查？ （2）治疗情况？效果如何？ 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：有无肺气肿、肺结核、糖尿病、肝病病史。 简要病史（6）： 女性，55岁 右腕部受伤疼痛 畸形、活动受限3小时 【主诉分析】 主证：右腕畸形、活动受限 3小时 辅证：右腕部受伤疼痛 附加条件：女性，55岁 急性肺栓塞 【疾病归类推测】 运动系统疾病 （右腕部Colles骨折） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 路滑、跌倒、右腕部受伤 （2）主要症状： 右腕部畸形特点（正、侧位观察）、活动受限程度、触摸局部有无骨擦音（感）。 （3）次要症状： 右腕部疼痛特点 右腕部有无肿胀、红热、 伤口、骨外露等 （4）伴随症状： 有无头晕、心悸 有无发热、寒战 （5）一般情况： ）发病以来