儿童入托入学预防接种证查验登记表.docVIP

附件1 儿童入托入学预防接种证查验登记表 街道办事处： 托幼机构/中小学校名称：矿区小南坑小学 编号 姓名 性别 出生 日期 家长联系 电话 接种证 疫苗接种时间（年、月、日） 需补证/补种 复验情况 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破三联 白破 麻疹类疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 基础 加强 基础 加强 基础 复种 基础免疫 加强免疫 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 登记查验人签字： 登记验证时间： 复验人签字： 复验时间： 注：1、此表由托幼机构和学校填写，留底备档。 2、查验儿童预防接种证和接种记录，用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 3、1.5-2周岁接种：麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种：流脑疫苗第3针；4周岁接种： 脊灰疫苗第4剂；6周岁：接种白破疫苗、流脑疫苗第4针；未达到接种年龄记“○”。 4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证补种”。 5、复验情况栏根据“反馈单”填写“已补”、“未补”。附件2： 入托、入学儿童补种通知单存根姓名： 性别： 班级： 需补办接种证： 需补种疫苗 家长签字： 日期： ………………………………………托幼骑缝章儿童补种通知单 家长： 经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗，请您带孩子及接种证在 月 日之前到 进行补种。补种后交回幼儿园，。 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻风疫苗 麻风腮疫苗 乙脑 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 空格中请填写需补种剂次数托幼盖章： 年 月 日 （注：此通知单由预防接种单位留存）附件3 入托、入学查验接种证统计汇总表（学校/托幼机构用表） 班级或单位名称 入托（学）儿童总数 应查验儿童接种证人数 实际查验儿童接种证人数 无证人数 补证人数 应补种剂次数 实际补种剂次数 OPV脊灰 DPT 百白破 MV 麻疹 HepB乙肝 流脑 乙脑 甲肝 OPV脊灰 DPT 百白破 MV麻疹 HepB乙肝 流脑 乙脑 甲肝 1 2 1 2 3 4 1 2