肝脏疾病-讲义.doc

第四十二章 肝 疾 病 第一节 解剖生理概要 【大小与形态】肝重约1.2～1.5kg，左右径约25cm：前后径约15cm，上下径约6cm。肝呈不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面圆隆，脏面扁平。右肝下缘平右肋缘，左肝下缘在剑突下约3cm。 【韧带与管道】膈面有镰状韧带、左、右三角韧带、冠状韧带。前缘有肝圆韧带。脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。门静脉、肝动脉和肝胆管的肝内分布大体相同，且共同被Glisson纤维鞘包裹。该管道系统的肝内分布可用门静脉的肝内分布来代表，故称门静脉系统 【肝蒂与肝门】肝十二指肠韧带及其所包含的门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、神经和其它软组织统称为肝蒂。该肝蒂进出肝组织的部位称为第一肝门。第二肝门指肝后上方的腔静脉窝，肝左、中、右静脉在此处进入下腔静脉。肝后方的短、小静脉常直接汇入肝后下腔静脉，故此处又称第三肝门。 【分叶与分段】中国五叶六段分法（图41-1）：即正中裂将肝分为左、右两半，左、右半肝又被叶间裂分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶再被段间裂分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段。国际Couinaud八段分法(图41—2)：即以肝裂和肝静脉在肝内的分布为基础，将肝分为8段。两种分法相当于尾状叶为I段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为V、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。 【肝小叶】目前的定义有三种：①肝血管小叶，即以中央静脉为中心，肝细胞板呈放射状排列在其周围，形成六边棱柱状结构。这种小叶缺乏解剖学和功能学依据，小叶之间没有明确的界限，只是人为地区分。②肝门管小叶，即以汇管区门管为中心，周围三条中央静脉为边角，构成三边棱柱状结构。这种小叶的划分以胆汁分泌为依据。③肝腺泡，即以门管的终末支为中心，周围中央静脉为边界，构成圆柱状结构。目前认为，肝腺泡是肝脏最基本的结构和功能单位。 【其它特点】肝血供应30％来自肝动脉，70％来自门静脉，但两者的供氧总量几乎相等。肝的再生潜能很大。动物实验证明，正常肝切除70％～80％仍可维持正常生理功能，且能在6周后修复生长到将近原来的重量，但人体约需1年才能恢复到原来肝的重量。　　　 【重要功能】肝担负着重要而复杂的生理功能，如①分泌胆汁：每日持续不断地分泌胆汁约600～1000ml。②物质代谢功能：如糖异生和血糖调节作用，氨基酸合成、脱氨和转氨作用，维持体内各种脂质含量和比例相对恒定作用。③凝血功能：肝是多种凝血因子产生的场所。④生物转化作用：肝是体内最重要的解毒器官。⑤免疫作用：肝是机体的重要免疫器官之一。 第二节 肝脓肿(1iver abscess) 肝感染后未及时处理或处理不正确即可形成脓肿。肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。两者在临床上都有发热、肝区疼痛和肝肿大，但二者在病因、病程、临床表现及治疗上都各有特点。 一、细菌性肝脓肿（bacteritic abscess of liver） 【病因与病理】 1．致病菌种类：大多数脓肿由多种细菌混合感染。常见细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属。 2．感染途径：①胆道逆行感染，②肝动脉顺行感染，③门静脉顺行感染，④淋巴管逆行感染，⑤开放性肝损伤直接感染。 3．脓肿特点：脓肿可以很大，也可以很小，可以多个，也可以单个。 【临床表现】 1．病史特点：大多数病人合并存在胆道感染或其它部位感染。 2．临床表现：寒战高热、肝区疼痛、肝脏肿大。重者有黄疽和肝区皮肤水肿。 3．化验检查：血白细胞计数增多，肝功能化验异常。 4．影像检查：X线检查可见右膈肌抬高、运动受限、胸膜炎或胸腔积液。BUS和CT检查可显示肝内脓肿的大小和部位。 5．并发症表现：脓肿穿破胸腔、心包、腹腔、胆道时，可有相应表现。 【诊断和鉴别诊断】 依据病史和临床表现，X线、BUS或CT检查结果，可诊断肝脓肿。诊断性穿刺抽出脓液可以确定诊断。 细菌性肝脓肿应注意与阿米巴性肝脓肿和右膈下脓肿相鉴别（表41—1、2）。 表41－1　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 胆道感染或其它部位感染 阿米巴性痢疾 临床表现 起病急，全身脓毒症状重，寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 起病慢，病程长，可有高热，但无寒战，多数为低热和盗汗。 血液化验 WBC↑，血细菌培养可阳性 WBC可↑，血培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓液特点 黄白色，涂片可见细菌、无滋养体，培养有细菌。 棕褐色，涂片无细菌、可见滋养体，培养无细菌 诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 脓肿特点 多发性小脓肿多见 单个大脓肿多见 表41－2　　细菌性肝脓肿与右膈下脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 右膈下脓肿 病史 胆道感染或其它部位感染 化脓性腹膜炎或腹部大手术后 临床表现 全身脓毒症状，寒