肺动脉高压和肺血栓栓塞.ppt

肺动脉高压和肺血栓栓塞症 Pulmonary Hypertension, PH 定 义 属于肺循环疾病，是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特征的临床-病理生理综合征。既可以是肺血管本身的病变，也可以继发于其它心肺疾患，常呈进行性发展，预后不良。PH时血管阻力增高，导致右心负荷增大，右心功能不全，肺血流减少，从而引起呼吸困难、胸痛、晕厥等一系列临床表现。 诊断标准 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。 海平面、静息状态下，平均肺动脉压（PAPm）＞25 mmHg，或者运动状态下PAPm ＞ 30 mmHg，即为肺动脉高压。 超声心动图是筛查PH最重要的无创检查方法，其拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg. 肺动脉高压（动脉型，PAH） 左心疾病伴发的肺动脉高压 呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压 慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压 其它原因所致肺动脉高压 原因不明，多见于育龄妇女 可表现为呼吸困难、胸痛、头晕可晕厥、咯血、乏力等。体征为肺动脉高压和右心功能不全表现。 心电图、胸部X线、超声心动图、血气分析可助诊断。 药物治疗包括血管舒张药、抗凝治疗和强心、利尿等对症治疗。 晚期可行肺移植或心肺联合移植。 第二节 肺血栓栓塞症Pulmonary Thromboembolism,PTE ?? 临床表现 辅助检查 （一）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患者结果可以正常。 （二）ECG： V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQ Ⅲ T Ⅲ征（急性肺源性心脏病图形）；右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。 ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。 辅助检查 （三）胸部X线平片 1. 区域性肺血管纹理变细、稀疏和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。 2. 局部浸润性阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。肺不张或膨胀不全。 3. 右下肺A干增宽或伴截断征。肺A段膨隆及右心室扩大征。 4.患侧横膈抬高。少－中量积液。 辅助检查 螺旋CT 能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。 辅助检查 （四）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。 （五）血浆D-二聚体D－二聚体对急性PTE，敏感性高，但特异性较低，其含量500?g/L可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。 辅助检查 （六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。 辅助检查 （七）肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经典及参比方法。应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTE，则不必行此检查。 （八）深静脉血栓的辅助检查超声技术 MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影 诊 断 首要的是提高对PTE的诊断意识。 （一）发现可疑患者 1.有肺栓塞易发因素。 2.突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。 3.要注意排除：急性心肌梗死、夹层动脉瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。 4.常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。 5.床边超声检查。 诊 断 （二）对可疑PTE病人应进一步检查 1.核素肺通气/灌注扫描检查。 2.螺旋CT/电子束CT或MRI是常用重要检查手段。 3.肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”无创检查技术的日臻成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。 （三）寻找PTE的成因和危险因素 1.疑诊PTE是否并存DVT。 2.安排相关检查发现危险因素。 鉴别诊断 一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、其他原因所致的胸腔积液 六、其他原因所致的晕厥 七、其他原因所致的休克 治 疗 治疗目的：1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 一、一般治疗 发病后头2天最危险，患者应收入ICU连续监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、血气。1. 安静、吸氧、镇静、止痛2. 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛3. 呼吸循环功能支持(1) 合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。(2) 可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。 * 长 治