胃癌病程.doc

首 次 病 程 记 录 2008－1-25 13:30 患者王兆云,女,50岁 间断上腹痛伴消瘦1月 患者于1月前无明显诱因出现上腹疼痛，主要为隐痛及胀痛，进食后加重，疼痛无放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为进食食物，无呕血、黑便，病后自觉体重有下降。不伴发热、畏寒、寒战、厌油、黄疸，无咳嗽、咳痰、胸痛，无心悸、心慌、活动后呼吸困难。病后曾自服三九胃泰等药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查胃镜考虑为胃癌，后以 胃癌收住院。 起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲下降，大、小便正常，体力正常，体重下降5公斤。 既往有乙肝病史。 体 格 检 查 T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 门诊资料：我院08-1-25日胃镜提示胃癌； 初步诊断：胃癌 诊断分析及鉴别诊断： 中老年女性患者，上腹痛伴有消瘦、贫血，胃镜检查见广泛隆起病变，考虑为胃癌。鉴别诊断：淋巴瘤，同样可出现胃粘膜广泛隆起病变。 诊疗计划： 1.完善血尿分析、肝肾功能、血糖、心电图、B超、超声胃镜、14C-UBT等检查。 2.暂给予奥美拉唑抑酸、达喜保护胃粘膜治疗。 医师签名：_____________ 2008－1-26 9:00 王强副主任医师查房记录 一 病史特点 1.患者王兆云,女,50岁 2.间断恶心、呕吐1年，加重伴有上腹痛、消瘦3月，病初患者多为上午10时及下午4时左右呕吐，多为呕吐食物及清水，无呕血，未行特殊诊治，近3月出现上腹痛，进食后及夜间明显。自觉体重下降，偶有下肢肌肉抽搐，无发热。 3.既往1996年有乙肝病史。 4.体检：T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 5.门诊资料：我院08-1-25日胃镜提示胃癌； 二 诊断分析 胃癌：中老年患者，间断恶心、呕吐1年，加重伴有上腹痛3月，并出现消瘦约5公斤，体检慢性病面容，中度贫血貌，上腹有压痛，行胃镜检查提示贲门下、胃体至胃角前壁及小弯、大弯粘膜广泛不规则隆起，表面污秽，质地硬。故考虑胃癌可能性大，有待病检证实。近期患者出现大便干结虽首先考虑与饮食不佳有关，但须注意肿瘤腹腔转移或肿瘤压迫影响肠道功能可能。 鉴别诊断 胃粘膜相关淋巴瘤：此病同样可出现胃内广泛病变，表现为胃粘膜皱襞宽大、隆起，增厚，可伴有糜烂，注意鉴别。 三 治疗指导 1.完善肝功、肾功、血常规、上腹CT、胸片、超声胃镜等检查协诊判断疾病分期分级及是否适合进一步手术、化疗。 2.同意目前治疗用药，并加强营养支持治疗，进一步证实诊断后根据分期分级安排手术、化疗。 四 预后 长期预后欠佳 医师签名：______________________ 2008－1-27 9:00 患者现腹痛情况同前无明显变化，回报上腹CT提示胃恶性肿瘤首先考虑，未见腹腔转移；胸片无明显异常；血分析：WBC6.4G/L，N73.6%， RBC2.87T/L，HB55g/L，PLT351G/L，肝功能检查：ALT 7U/L，AST 22U/L，r-GT 11U/L，TP 57.9g/L，Alb 35.1g/L，TBIL 5.6umol/L，DBIL 2.9umol/L。患者重度贫血，考虑为小细胞低色素性，多为缺铁性贫血，因患者下一步须行手术及化疗治疗，现安排进一步输血改善身体状况。目前未发现胃癌远处转移，待病检证实后安排下一步治疗。 医师签名：________________