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胃癌病程

首 次 病 程 记 录 2008-1-25 13:30 患者王兆云,女,50岁 间断上腹痛伴消瘦1月 患者于1月前无明显诱因出现上腹疼痛,主要为隐痛及胀痛,进食后加重,疼痛无放射,伴有恶心、呕吐,呕吐物为进食食物,无呕血、黑便,病后自觉体重有下降。不伴发热、畏寒、寒战、厌油、黄疸,无咳嗽、咳痰、胸痛,无心悸、心慌、活动后呼吸困难。病后曾自服三九胃泰等药物治疗效果不佳,为求进一步诊治来我院就诊,门诊查胃镜考虑为胃癌,后以 胃癌收住院。 起病以来,患者精神、睡眠欠佳,食欲下降,大、小便正常,体力正常,体重下降5公斤。 既往有乙肝病史。 体 格 检 查 T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作。贫血貌,皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌、蜘蛛痣,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝右肋下未扪及,脾左肋下未扪及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。 门诊资料:我院08-1-25日胃镜提示胃癌; 初步诊断:胃癌 诊断分析及鉴别诊断: 中老年女性患者,上腹痛伴有消瘦、贫血,胃镜检查见广泛隆起病变,考虑为胃癌。鉴别诊断:淋巴瘤,同样可出现胃粘膜广泛隆起病变。 诊疗计划: 1.完善血尿分析、肝肾功能、血糖、心电图、B超、超声胃镜、14C-UBT等检查。 2.暂给予奥美拉唑抑酸、达喜保护胃粘膜治疗。 医师签名:_____________ 2008-1-26 9:00 王强副主任医师查房记录 一 病史特点 1.患者王兆云,女,50岁 2.间断恶心、呕吐1年,加重伴有上腹痛、消瘦3月,病初患者多为上午10时及下午4时左右呕吐,多为呕吐食物及清水,无呕血,未行特殊诊治,近3月出现上腹痛,进食后及夜间明显。自觉体重下降,偶有下肢肌肉抽搐,无发热。 3.既往1996年有乙肝病史。 4.体检:T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作。贫血貌,皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌、蜘蛛痣,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝右肋下未扪及,脾左肋下未扪及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。 5.门诊资料:我院08-1-25日胃镜提示胃癌; 二 诊断分析 胃癌:中老年患者,间断恶心、呕吐1年,加重伴有上腹痛3月,并出现消瘦约5公斤,体检慢性病面容,中度贫血貌,上腹有压痛,行胃镜检查提示贲门下、胃体至胃角前壁及小弯、大弯粘膜广泛不规则隆起,表面污秽,质地硬。故考虑胃癌可能性大,有待病检证实。近期患者出现大便干结虽首先考虑与饮食不佳有关,但须注意肿瘤腹腔转移或肿瘤压迫影响肠道功能可能。 鉴别诊断 胃粘膜相关淋巴瘤:此病同样可出现胃内广泛病变,表现为胃粘膜皱襞宽大、隆起,增厚,可伴有糜烂,注意鉴别。 三 治疗指导 1.完善肝功、肾功、血常规、上腹CT、胸片、超声胃镜等检查协诊判断疾病分期分级及是否适合进一步手术、化疗。 2.同意目前治疗用药,并加强营养支持治疗,进一步证实诊断后根据分期分级安排手术、化疗。 四 预后 长期预后欠佳 医师签名:______________________ 2008-1-27 9:00 患者现腹痛情况同前无明显变化,回报上腹CT提示胃恶性肿瘤首先考虑,未见腹腔转移;胸片无明显异常;血分析:WBC6.4G/L,N73.6%, RBC2.87T/L,HB55g/L,PLT351G/L,肝功能检查:ALT 7U/L,AST 22U/L,r-GT 11U/L,TP 57.9g/L,Alb 35.1g/L,TBIL 5.6umol/L,DBIL 2.9umol/L。患者重度贫血,考虑为小细胞低色素性,多为缺铁性贫血,因患者下一步须行手术及化疗治疗,现安排进一步输血改善身体状况。目前未发现胃癌远处转移,待病检证实后安排下一步治疗。 医师签名:________________

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