胸穿及胸腔积液.ppt

胸膜腔穿刺术 适应症 1.诊断性穿刺，查明胸腔积液的性质 2.抽液减压 3.通过穿刺给药 禁忌症 1.有出凝血机制障碍，血小板小于60×10e9/L。 2.体质衰弱，病情危重，难以承受操作者。 3.皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 准备工作 1.操作前应向患者及家属说明穿刺目的，签字同意后实施。 2.药物过敏史者，需作皮试。 3.器械准备。 操作方法 1.病人体位。 2.穿刺点定位。 3.消毒：用碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。铺盖无菌孔巾，用胶布固定。 4.局部麻醉：2％利多卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点垂直进针，作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，注意无气体、血液、胸腔积液后，方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。在回抽胸腔积液后，在记录穿刺针的深度后，拔出局麻针。 操作方法 5.穿刺：夹闭穿刺针后的胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上50ml注射器，松开胶管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。 6.术后处理：抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿等。 注意事项（1） 1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。 3.严格无菌操作，防止空气进入胸腔，始终保持胸膜腔负压。 4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短等现象或头晕、面色苍白、出汗、心悸或胸部剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，立即停止抽液，并进行急救术。 注意事项（2） 5.一次抽液不可过多，诊断性50～100ml即可，减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽尽。 6.避免在第9肋间一下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 胸腔积液的诊治 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(3－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 胸水的形成 胸水的循环机制-一般情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高 ：心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等。 胸膜毛细血管胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等。 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死等。 壁层胸膜淋巴管引流障碍：癌症淋巴管阻塞等 损伤：主动脉破裂、食管破裂等 三、临床表现 症状 胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热 临床表现 体征 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） 四、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 胸腔积液的病因诊断 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 胸部X线 少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝 胸部X线 中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。 胸部X线 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 胸部X线 包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 渗出液传统诊断标准 外观 李凡他试验：阳性 白细胞数：＞500×106/L 比重： ≥ 1.018 蛋白含量： ＞ 25~30g/L 渗出液诊断（Light标准） 胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 符合以上标准之一即可诊断渗出液 寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显，LDH大于500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已合并细菌感染；ADA对于诊断结核性胸膜炎敏感度较高。 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA 胸水