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高雄市立大義國中資源班IEP 學生基本資料 姓名：○○○ 班　級 座號 導　師 個案管理者 照 片 黏 貼 處 學號：○○○○○ １年　班 初填者：○○○ ２年　班 填寫日期：93／9／1 ３年8班 ○ ○○○ ○○○ 個人基本資料 身份證編號 □□□□□□□□□□ 血型 □A □B █O □AB □其它 出生 出生地 高雄市 生日 78年　11月　4日 戶籍地址 高市鼓山區九如四路○○○號 電話 （07）○○○○○○○ 通訊地址 同上 電話 （07）○○○○○○○ 家長或監護人 ○○○ 電話 （07）○○○○ 手機 ○○○○○○○○○○ 緊急聯絡人 ○○○ 電話 （07）○○○○ 手機 ○○○○○○○○○○ 身障手冊 █無　　　□有：類別：　　　　　等級： 重大傷病 證明卡 █無　　　□有：編號　　　　　　　　病名 有效起迄日期：　／　／　　～　　／　／ 教育史 曾否接受特殊教育服務 １、　天才　幼稚園畢業　█無　□有　班別： ２、　中山　國小畢業　　█無　□有　班別： ３、　　　　國中畢業　　□無　□有　班別： 家庭狀況 家庭成員 稱謂 年次 職稱 服務單位 電話 稱謂 年次 職稱 服務單位 電話 父 52 裝潢 妹 83 學生 中山國小 母 53 家管 妹 80 學生 大義國中 父母關係 1同住 2分住 3分居 4同居 5離婚 6出走 7再婚 8其他 一年 4 二年 4 三年 4 家庭氣氛 1很和諧 2和諧 3普通 4不和諧 5很不和諧 6其他 一年 3 二年 3 三年 3 父母管教方式 1民主式 2權威式 3放任式 4母民主父權威 5其他 一年 5 二年 5 三年 5 本人住宿 1住在家裡 2寄住親友家 3一個人在外租房子 4與同學在外租房子 5其他 一年 1 二年 1 三年 1 家庭狀況 居住環境 1住宅區 2商業區 3混合區(工.商.住) 4軍眷區 5農村 6漁村 7工礦區 8山區 9其他 一年 二年 三年 家庭經濟情況 1富裕 2小康 3普通 4清寒 5貧困 6其他 一年 二年 三年 家人接納態度 1接納 2拒絕 3漠視 4其他 一年 二年 三年 對個人的期望 1高 2普通 3低 4其他 一年 二年 三年 家庭生 活簡述 健 康 史 家 族 健 康 史 家族中是否有身心障礙者？　□否　　□是：稱謂　　　　類型　　　 父母是否近親結婚？　　　　□否　　□是：關係　　　 父母是否曾患何種疾病或有先天性疾病？ 　　　　　　　　　　　　　　　□否　　□是：　□父　□母　病名　　　　 個 人 健 康 史 年級 身高 (CM) 體重 (KG) 視力 (裸視／矯正) 聽力 (分貝) 特殊疾病 其他 一上 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 一下 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 二上 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 二下 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 三上 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 三下 左：　　／ 右：　　／ □正常 □異常 左：　右： 障 礙 狀 況 母親懷孕時情況？　□正常　　□特殊狀況 母親生產年齡？　　　　　歲　　　　胎 母親生產方式？　　□順產　□難產　□剖腹產　□催生 個人是否曾發生任何重大疾病或意外？　□否　□是：疾病／意外名稱　　　　　 個人是否曾住院治療？　□否　□是：病名　　　　　　　醫師／院名　　　　　 個人致障時間：　　　　　　　原因：　　　　　　　 障礙部位：　□聽覺器官　□視覺器官　□其他　　　　　　 相關影本粘貼處（含生理檢查、身障手冊、重大傷病證明卡、聽力圖、查檢表．．．等） 評量結果綜合摘要 領域 評量方式工具 評量日期 評量者 結果摘要 認 知 能 力 魏氏兒童智力量表 作業量表商數　　　 分測驗中以　　　　　最優，其次為　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　最弱 日常觀察 溝 通 能 力 語言聽力評估 聽障學生國語文能力測驗 得分　　　　(PR　　　　　　　常模) 七項分測驗中以　　 　較佳(PR )，其次為　　 　(PR )、　　 　(PR )、　　 　(PR )、　　 　(PR )、　　 　(PR )、　　 　(PR ) 閱讀理解測驗（柯華葳） 得分 通過／低於 切截點 CBM課程本