2010年急性上消化道出血诊治专家共识[1].pptVIP

概述 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症之一 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位1 概述 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊 急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血 中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 以典型症状就诊的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4 紧急评估(1) 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏5 紧急评估(2) 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施 意识 判断 眼睛运动 语言 肢体运动 6 按要求活动肢体 5 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 意识状态评分表（Glassgow 评分） 紧急评估(3) A. 气道 B. 呼吸 C. 循环 紧急处置(1) 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7 常规处理 紧急处置(2) 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 病情危重时，输液、输血相继或同时进行 输血 门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3 限制性液体复苏与液体控制 收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌 血容量充足及输血目标 积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15 血管活性药物的使用 液体复苏 紧急处置(3) 药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段 病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者 静脉应用生长抑素 ＋质子泵抑制剂（PPI）7，17 病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16 上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时 血管加压素＋抗生素14，18，19 以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初始药物治疗 紧急处置(4) 常用药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初始药物治疗 紧急处置(5) 生长抑素 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等 作用 机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗9 临床 应用 紧急处置(6) A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 预防早期再出血的发生22，23 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率24 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 特点 生长抑素 紧急处置(8) 生长抑素用法 1 2 用法 首剂量 250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 μg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天 高危患者 高剂量输注（500μg/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 可根据患者病情多次重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次 紧急处置(9) 生长抑素类似物 生长抑素 类似物 奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实 生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物 奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物 紧急处置(10) 抑酸药物：常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索