胫骨平台骨折的微创治疗.ppt

胫骨平台骨折的微创治疗 ——关节镜下治疗膝关节内骨折 同时联合运用MIPPO技术（微创操作技术） 传统手术方法的缺点 1、手术创伤大，局部软组织广泛剥离等，常造成术后关节内外粘连; 2、难于处理关节腔内合并损伤等缺陷，易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。 3、传统手术因切口大，有时需术后长期石膏固定，限制早期功能锻炼 关节镜下治疗膝关节内骨折优点 关节镜直视,显露充分，能直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构，从而达到准确复位; 可Ⅰ期处理关节内合并症,如半月板损伤、交叉韧带损伤，并处理去除凝血块、纤维素渗出物、骨及软骨等碎片，在微小切口下完成多个手术 保护了关节囊滑膜的完整性，使术后早期功能锻炼提供了解剖基础; 手术时间缩短、手术创伤小，感染机会小，术中关节囊和骨折端软组织剥离少，出血少，从而最大限度地减少术后关节腔内外粘连因素，最大程度地减少手术并发症 适用症 适合平台损伤不太严重的骨折，Schatzker 分型中Ⅰ～Ⅲ型和部分Ⅳ型患者适合选择该手术 对高能量损伤所致的骨折，关节面塌陷明显，关节面复位去参照物，或骨折端移位较大，引起关节囊破裂，关节镜检查时灌注液外渗，有引起小腿肌筋膜间隙综合征的危险等，则可能不适于该种术式，应根据患者具体情况及伤情选择个性化的手术方式。 骨折复位和固定方式 ①对I型、Ⅳ 型骨折，在牵引作用下，依靠推挤骨折块和关节屈曲的磨合作用，初步复位骨折块，镜下确认复位满意后，钻人克氏针暂时固定，C臂X线透视进确认骨折解剖复位，顺着克氏针旋入空心松质骨拉力螺钉，镜下监视螺钉不能侵及关节面。 ②对Ⅱ型、Ⅲ型骨折，在镜下通过探针予以翻转、撬拨和推挤，促使关节面平整，在胫骨平台外侧髁软组织做辅助切口，骨皮质上开窗后用铳头对塌陷骨块予以顶推，直到平台高度恢复适当，软骨面恢复平整，视骨折复位后稳定程度行松质骨拉力螺钉或胫骨平台支持钢板固定（LISS钢板及MIPPO微创操作技术）。 ③对前交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂行I期修复，对合并的半月板损伤，I期行半月板切除或缝合术。 ④对合并交叉韧带完全断裂，宜在骨折愈合后进行Ⅱ期韧带重建。术毕常规留置引流装置，C臂X线机透视，以证实骨折复位后位置正确、固定良好。 胫骨平台骨折的微创治疗 衢州市柯城区人民医院骨科 胡顺才 外科解剖 ①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。外侧平台高于内侧平台。 ②从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。 ③内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。 ④胫骨结节可以用来定位手术的入路。它位于平台下2--3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。 损伤机制 ■由于暴力直接作用于内侧（外翻畸形，典型的保险杠骨折）或外侧（内翻畸形） ■轴向的压缩力量 ■两侧均为轴向的力量和一个来自侧方的力量 ●单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。 ●暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。 AO/ASIF分型 Schatzker分型 Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷 ，发生在骨质致密的年轻人 Ⅱ型：外侧平台劈裂塌陷，常发生在40岁或以上的人 Ⅲ型：单纯外侧劈裂塌陷，可发生在外侧平台的任何部分，但常见于中心区塌陷 Ⅳ型：内侧平台塌陷，因内翻和轴向负荷所致，常是中等或高能量损伤 Ⅴ型：双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位。 Ⅵ型：双髁骨折合并干骺端骨折，常见于高能量损伤或高处坠落伤。 三柱分型 Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J orthop Trauma . 2010 24(1); 683-692 治疗 目的：获得一个稳定、好的对线，可动和无痛的关节；减少创伤后关节炎的风险。 ★非手术治疗的适应症：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷＜2mm,劈裂移位＜5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 ★手术治疗的适应症：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm,合并膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。 术后处理 引流、