[医学保健]慢性心力衰竭的临床讨论.pptVIP

慢性心力衰竭的临床讨论 北京大学第三医院心内科 实 例 患者，女，68岁，8年前患“急性广泛前壁心肌梗死”，近8年来，每于劳累时出现呼吸困难。近2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧，尿量减少。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，肝颈静脉返流征（＋），双下肢水肿。 医生面临的问题 诊断 临床解释 短期治疗 长期治疗 二级预防 其他问题 诊 断 心力衰竭 慢性 急性失代偿 病 因 心肌病损：心肌梗死 Ventricular Remodeling Following MI CHF病人的住院原因 诱发因素 BNP,NT-pro-BNP有鉴别诊断意义？ 不同疾病的心力衰竭BNP,NT-pro-BNP水平参差不齐 BNP主要心室分泌，心房也分泌 左心室衰竭，BNP水平差别不大 无症状的心力衰竭的早期诊断？ 生物学指标 影像学：超声误区 通气功能减低？？？ 症状性心衰和收缩功能异常患者的药物及器械治疗策略 急性期治疗 急性心力衰竭治疗 药物治疗－利尿剂 AHF是利尿剂应用的适应证，特别是继发体液贮留者 具体应用： 首选襻利尿剂，可在住院前开始应用 剂量视心衰症状和对药物的反应而定 速尿先给予冲击量后继续静点比单纯给一次冲击量的疗效好 襻利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类合用疗效优于单用一种药物 急性心力衰竭治疗 药物治疗—正性肌力药物 适应证： AHF患者，无论伴有或不伴有淤血和肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂治疗，仍然存在明显的外周低灌注和肾功能减低，应选用正性肌力药物 （Class IIa） 慢性期治疗 心力衰竭的血运重建治疗 PTCA CABG AMI 可? 重塑 ?心衰发生 陈旧心梗 有存活心肌 保持心室功能有利 冠心病伴有心力衰竭 可改善预后？ 共识： 没有一般对照资料证实，个别研究－缺血性心肌病再次血运重建可改善症状。 治疗时机？？？ β- 受体阻滞剂 ： 急性失代偿性心衰 ,β受体阻滞剂可能要暂时减量或停药。但通常无需停止治疗，除非患者临床情况不稳定。 Effects of Different b Blocking Agents Effects of ?2-Receptors Direct chronotropic, inotropic, lusitropic cAMP mediated Coupling to the Gs/cAMP pathway greater than via ?1-adrenoceptor, further enhanced by selective ?1-blockade Newton et al. Circ 1999; Kaumann et al, Circ 1999 Hall et al. Circ Res 1990 Hypertrophy, fibrosis, remodelling Du et al. Circulation 2000 Antiapoptotic Communal et al. Circulation 1999 Arrhythmogenic Billman et al. Circulation 1997 Facilitation of norepinephrine release (presynaptic) Boudreau et al. Am J Physiol 1993 Effects of ?1 Receptors Myocardial hypertrophy, fibrosis, remodeling Simpson McGrath, J Clin Invest 1983 Morgan Baker, Circulation 1991 Cardiotoxicity (with ? receptors) Mann et al., Circulation 1992 Arrhythmogenic Molina-Viamonte et al., Circulation 1991 Peripheral vasoconstriction Leier et al., Circulation 1990 Renal hypoperfusion and sodium retention Smyth et al., Circ Res 1985 Hesse et al., Br J Pharmacol 1