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如何看待CRT？ ----最新研究结果给我们的启示 成都市第三人民医院 心内科 唐炯 CRT作用的理论基础------对基因表达的影响 心衰患者CRT治疗后的心功能改善与HF分子学标志物优化改变有关，包括调控收缩功能和病理性肥厚基因的优化改变。 如何灵活应用CRT 心脏再同步化治疗通过改善乳头肌间失同步减少二尖瓣返流 63例CRT植入心衰患者，其中25例植入后MR迅速改善。 这25例（68+/-10岁，LVEF23+/-8%）作超声心动图（包括斑点回声跟踪分析）分析基线，CRT植入后初期以及随访6个月，终止CRT后超声指标。 目的：评估CRT治疗对二尖瓣装置的失同步和二尖瓣返流(MR)快速改善之间的关系。观察随访6个月后、以及中断CRT对失同步和MR的作用。 CRT植入后MR立即改善，并伴二尖瓣变形指数改善。终止CRT后再同步功能立刻丧失，MR急性复发且二尖瓣变形指数恶化。 试验解读 MIRACLE试验发现CRT改善二尖瓣返流的远期作用与减少左室重构，缩小二尖瓣环直径有关。 本实验证实：CRT安置后即刻二尖瓣返流快速减少原因是由于前、后乳头肌同步性的改善。 过去尝试使用手术、介入等手段改善二尖瓣返流。 本试验说明，采用CRT可以在心衰病人中作为治疗二尖瓣返流的方法，特别是存在后乳头肌不同步的患者。 儿茶酚胺依赖的重度心衰患者采用拯救性CRT效果良好 20例终末期心衰病人，需要依赖持续静脉儿茶酚胺给药，安置CRT后平均随访18(＋/－12)个月. 儿茶酚胺依赖定义为：需要多巴胺避免低血压复发，尿量减少和低氧血症，无法停用或减量静脉用药。 植入CRT后，儿茶酚药物大部分在2天内撤除且血压，尿量和BNP在24小时内迅速改善。经随访，3个月生存率为85％，6个月为80％，18个月为55％。 试验解读 儿茶酚胺依赖的重度心衰患者院内死亡率在50%以上，心脏移植或安置心脏辅助装置是重要推荐措施，但可行性差。 （拯救性）CRT植入可使CDOHF患者迅速有效撤减儿茶酚胺药物，且这种即刻效益在幸存者中可维持超过一年。 因此，对于CDOHF患者，采用（拯救性）CRT植入将成为新的可选择措施，以保证患者顺利出院与中期临床心功能改善。 CRT反应性指标选择：ECG or UCG 窄QRS心衰患者CRT不能获益 一级终点：运动试验最大氧耗增加至少1.0ml/kg/min的患者比例没有差别(46% vs 41%). 按照QRS间期进行亚组分析结果 试验评价 过去虽然有单中心研究发现超声存在机械不同步的窄QRS心衰患者可以从CRT中获益，但还没有前瞻性、随机、双盲对照试验能够证实该假说。 本实验说明虽然超声发现存在机械不同步，窄QRS心衰患者仍不能从CRT中获益。 是否其他超声诊断机械不同步方法能够发现CRT获益患者，还不能确定。 超声心动图对CRT反应性无预测价值 欧洲、美国、香港53个医学中心大样本前瞻性非随机研究 结果 12个超声指标用于预测CRT临床复合终点反应性的变异很大，敏感性6％－74％，特异性35％－91％。 12个超声指标用于预测CRT收缩末期内径缩小反应性，敏感性9％－77％，特异性31％－93％。 所有超声指标中CRT阳性反应受操作特征曲线下面积≤0.62，同时，超声机械不同步指标变异非常大。 PROSPECT试验说明，现有超声与组织多普勒超声发现的机械不同步指标，还不能区分对CRT的反应性，在临床现有CRT指针以外加用超声对选择CRT病人无益。 尽管理论上超声发现机械不同步应优于心电图这一间接心脏不同步指标，由于超声结果变异大、敏感性低，不足以排除对CRT无反应患者，因此，心电图仍然是目前CRT指针的主要指标。 CRT与CRT-D：如何选择? CRT与CRT-D在Ⅳ级心功能患者中同样有效----COMPANION试验随访结果 CRT与CRT-D比较，再住院或所有原因死亡没有差别，但是均优于药物治疗 各组死亡方式分析 试验解读 在Ⅳ级心功能严重心衰患者中，虽然其生存时间较短，CRT与CRT-D同样可以降低死亡与住院率。 尽管CRT-D延缓发生猝死的时间，但在Ⅳ级心功能的严重心衰患者中， CRT-D与CRT比较在降低死亡与住院率方面没有差别。 CRT降低总死亡率是通过降低心功能恶化死亡来实现，但是，对猝死无影响 对观察CRT效果的临床试验进行荟萃分析 与药物治疗比较CRT降低总死亡率 CRT对心衰死亡与猝死的影响 安置CRT后患者死亡方式改变 试验评价 CRT可以提高生存率29%,降低总死亡率3.8%，其效应与ACEI或B-B相当。生存率改善主要是由于心功能恶化减少。 安置CRT后，患者死亡方式更多归因于猝死，