妇女心血管疾病防治策略.ppt

妇女心血管疾病防治策略 西安交大医学院第一附属医院 牟建军 心血管疾病在全球的严重危害 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第五位 → 第一位 脑卒中 第六位 → 第四位 心血管死亡率 北美、 欧洲、澳大利亚/新西兰 ↓ 东欧、俄罗斯、中国、印度 ↑↑↑ 性别差异 男性呈下降趋势↓ 女性呈上升趋势↑ 我国心血管危险因素现状 高血压患者1.6亿 血脂异常者1.4亿 超重者1.4亿 糖尿病数千万 吸烟者········ 女性心血管病研究和预防一直没得到重视！ 传统上，对妇女健康更多地关注在子宫、卵巢和乳房等，而没有认识到妇女心血管患病率之高！ 瑞典学者观察到，患MI的妇女就医较迟、优先交通转运者较少、医院等候时间较长、接受再灌注者少、急诊PCI少、住院病死率较高！ 而且MI后或心衰　接受ACEI、β受体阻断剂者少． 妇女属心血管临床研究的“弱势群体” 经典的临床研究由于“女性内分泌周期造成混杂”，或由于由于“对胎儿不良反应”，而不入选女性．通常以男性为主的临床试验的结论用于指导男女两性人群心血管病的临床诊治和预防； 近年的试验虽入选女性，但少有注意男女间的性别差异；　 　　　忽视了冠心病患者的病理、生理的性别差异, 以及男女的社会角色的不同对疾病诊治的影响; 没有认识到男女患者临床表现的差异, 某些标准可能不适合女性．不但导致了女性冠心病患者的预后较差, 而且为社会带来了巨大的经济学问题。 　　2005年的ＥＳＣ会议上提出了“Women at Heart”项目，旨在呼吁人们关注妇女心血管健康问题！ 一、现有标准诊断女性冠心病的缺陷 女性缺血症状评估(women ischemia syndrome evaluation, WISE) 研究发现, 采用现行的根据典型症状来诊断冠心病的方法, 造成约65%的冠心病女性患者漏诊； 根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南, 正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40%。在急诊科中,由于没有胸痛症状或症状不典型, ACS患者有20%被漏诊, 多为年龄55岁以下的女性患者, 而漏诊患者发生心源性猝死的危险几率是住院患者的2倍。 1、女性患者症状不典型 女性冠心病患者心绞痛阈值变化范围个体差别大, 症状可典型或不典型； 女性缺血位置可能仅限于心内膜, 故胸痛虽然持续时间较长, 但程度较轻, 且疼痛范围分布小； 对于ACS, 男性常以胸痛为主要症状, 女性多主诉为背痛和大汗症状, 而弥散性胸痛较少； 对于AMI，男性多表现为压榨性胸痛, 女性则主诉气短、极度疲乏, 伴或不伴有典型的胸痛(包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心) ； 女性患者的非缺血性胸痛较多。 2、冠脉造影诊断女性冠心病的局限 WISE研究显示, 所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声检查发现约80%冠脉存在斑块病变, 且大多数为多发性病灶。 几项大型队列研究 (CASS、WISE)都发现，女性患者心外膜冠脉病变少于男性。 ①冠状动脉造影低估了女性患者的冠心病严重程度和范围; ②血管内径微循环异常引起了血管供血的异常女性患者的大血管的动力学变化、微循环异常以及内皮功能异常,引起静息时或运动时心肌缺血; 3、其他诊断心肌缺血的检查方法 心电图变化、心肌灌注缺损和节段性室壁运动异常等负荷试验对评价女性患者心脏缺血的价值有限, 多巴酚丁胺超声负荷试验判断多支血管病变的阳性率也非常低。 对男女心血管疾病的认识存在差异 根据Framingham评分估计男性10年中发生CHD的相对和绝对危险性 因此, 有必要提高医生和公众对女性缺血性心脏病防治的认识与关注。在临床实践中注意观察女性缺血性心脏病的特点, 以及与男性的差异, 系统有序地对这种差异予以归纳总结, 重视此方面的临床科研工作。 ACC在2003年12月发布了第1个以循证医学为基础的女性心血管病预防指南。该指南对女性心血管病的预防提出了专门的指导建议, 在心血管病危险分层标准、心血管病预防和治疗上均针对女性。 “过去几十年中心血管病早期诊断技术的改善已淡化了一级预防和二级预防的界限, 心血管病‘有或无’的概念已被现存的具有连续性的心血管病危险分层标准替代,并得到越来越广泛的认可” 二、妇女心血管主要危险因素及评估 妇女心血管疾病主要危险因素包括—— 年龄 绝经前女性冠心病危险较小（患糖尿病或家族性异常脂蛋白血者例外）; 血脂异常 高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症是女性心血管病发病的独立危险因素; 糖尿病 有糖尿病的中年女性发生心血管病的机会是正常女性的5-6倍, 总心血管病病死率是正常女性的10倍