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企业抵押物登记申请书 　　抵押人名称　　　　抵押权人名称　　　　申　请　日 期　　　　江苏省工商行政管理局制　　 　　一、申请抵押登记理由：　　　　┌────────────────────────────────────┐　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　├────────────────────────────────────┤　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　├────────────────────────────────────┤　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　└────────────────────────────────────┘　　 　　　　二、抵押合同：　　　　┌────┬─────────────┬───┬──────────────┐　　│名称　　│　　　　　　　　　　　　　│ 编号 │　　　　　　　　　　　　　　│　　└────┴─────────────┴───┴──────────────┘　　 　　　　三、抵押物的名称、数量、价值、权属、占管状况　　　　┌────────┬────┬────┬──────┬──────┬──────┐　　│　　 名 称　　　│ 数 量　│ 价 值　│　权属状况　│　占管状况　│　登记状况　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　└────────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┘　　 　　　　四、抵押物担保范围（打√）　　　　┌─────┬───┬─────┬──────┬──────┬────────┐　　│主债权　　│ 利息 │　违约金　│损害赔偿金　│实现抵押权的│合同中其他约定　│　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　│ 费 用　　　│　　　　　　　　│　　├─────┼───┼─────┼──────┼──────┼────────┤　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　└─────┴───┴─────┴──────┴──────┴────────┘　　 　　　　五、被担保的主债权种类、数额：　　　　┌──────────────────┬──────────────────┐　　│　　　　　　 种　　 类　　　　　　　│　　　　　　 数　　　额　　　　　　 │　　├──────────────────┼──────────────────┤　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　└──────────────────┴──────────────────┘　　 　　　　六、债务人履行债务的期限：　　　　┌────┬───────────────────────────────┐　　│　期限　│自　　年　 月　日起至　　年　 月　日止　　　　　　　　　　　　│　　└────┴───────────────────────────────┘　　 　　　　七、附申请登记的文件、证件：（打√）　　　　┌─────┬──────────────────────────────┐　　│　　　　　│主债务合同壹份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│