腹腔镜膀胱全切原位膀胱术的主要手术技巧-黄健.docVIP

腹腔镜下膀胱全切除－原位新膀胱术的主要手术技巧 中山大学附属第二医院 黄健 腹腔镜下膀胱全切除原位新膀胱术接近正常的解剖及生理状态,术后患者生活质量较高,是一种理想的下尿路重建方法。手术步骤主要包括盆 腔淋巴结清扫、膀胱切除、形成肠道新膀胱、输尿管新膀胱吻合,新膀胱尿道吻合等。在采用的肠道方面主要有回肠和乙状结肠,形成新膀胱的方法有经小切口腹膜外手术方法及完全腹腔镜下手术方法,下面着重介绍这几个重要步骤的手术技巧。 1 　盆腔淋巴结清扫 对于浸润性膀胱肿瘤患者,盆腔淋巴结清扫彻底与否关系到肿瘤治疗的远期疗效。Stein J P 对1 054例开放性膀胱全切除术患者作了长期随访研究,发现施行盆腔淋巴结清扫时切除超过15 个淋巴结,其10 年无瘤生存率是36 %。相比之下,清扫少于15 个淋巴结则10 年无瘤生存率只有25 % ,两者存在显著差异。Simonato 报告一组腹腔镜手术病例,平均清扫了18. 5 个盆腔淋巴结。Cleveland医疗中心的Finelli A 报告了腹腔镜下施行扩大至腹主动脉分叉处的盆腔淋巴结清扫术,平均可以切除21 个盆腔淋巴结。由此推论,腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫可达到开放性手术相同的效果。在手术方法上可分为膀胱切除前作盆腔淋巴结清扫及膀胱切除后作盆腔淋巴结清扫两种,笔者认为在腹腔镜手术时先行淋巴清扫,后作膀胱切除更为合理,因为先作淋巴清扫可以将髂血管、输尿管、闭孔神经等重要结构显露出来,以免在切除膀胱时受到损伤。手术技巧上应先在髂血管分叉处找到输尿管,将输尿管提起向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿流梗阻时间,然后打开髂血管鞘,沿髂外动脉向下切开至腹股沟内环附近,再显露髂外静脉及其下方的闭孔神经,从髂动脉分叉处开始沿髂内动脉向下游离,找到脐动脉在其起始部用“结扎速”切断,然后清除髂血管及闭孔神经周围的脂肪淋巴组织;最后,沿动脉分叉处向上游离髂总动脉周围及骶前淋巴组织。 2 　切除膀胱的主要技巧 切除膀胱的手术顺序为游离膀胱前列腺后面,游离膀胱前列腺前面,游离两侧的血管蒂,最后切断尿道。主要手术技巧包括游离精囊输精管显露狄氏间隙,处理阴茎背深静脉复合体,处理侧血管蒂等,这些技巧与上述前列腺癌根治术基本相同。 处理阴茎背深静脉复合体主要有以下方法: ①利用双极电凝(Ligasure 或PK 刀) ; ②应用止血夹,如钛夹或带锁扣的塑料夹( Hem-o-Lock) , ③缝扎阴茎背深静脉复合体。根据笔者的经验及国内外大多数学者的报告,利用双极电凝操作虽然较简单,但部分患者止血效果不够理想,且容易对勃起神经及外括约肌造成热损伤。用钛夹止血则效果不够确实, Hem2o2Lock 止血又必须先将背深静脉复合体游离后才能扣锁。因此,我们推荐用2 - 0可吸收线缝扎,然后再用剪刀剪断阴茎背深静脉复合体,止血效果最确实,且减少对阴茎勃起神经及括约肌的影响,但手术操作比较困难,需要有熟练的缝合技巧。 侧血管蒂的处理:若患者较年轻,在处理侧血管蒂的时候要注意保护勃起神经,首先要准确判断NVB 位置,NVB 沿精囊外侧向前列腺两侧走行至尿道的侧面。因此在分离时要紧贴精囊及前列腺外侧缘,为减少热传导对NVB 的损伤,尽量避免应用电凝或超声刀等热切开方法,并尽可能多的保留NVB 纤维,手术中可以应用Hem--2Lock 、钛夹、血管夹加缝扎等方法止血,用剪刀分离前列腺侧血管蒂。近来有采用术中经直肠超声显示NVB 的方法,是否能明显减少术中损伤NVB 的机会还有待于进一步探讨。 如何避免直肠损伤:前列腺癌根治术中直肠损伤是一个严重并发症,处理不好会导致膀胱尿道直肠瘘和盆腔感染等。分离输精管和精囊后将其提起,找到其后方狄氏间隙,紧贴前列腺后面分离狄氏间隙,一 般可以避免损伤直肠。 输尿管种植方法:输尿管吻合方法有抗反流吻合法及非抗反流吻合法,由于排尿时新膀胱内压力升高,可能导致输尿管反流,因此大部分学者主张采用抗反流吻合法。应用较多的方法有:顺向蠕动回肠法( studer ) ,裁剪缩窄回肠法( T2Pouch ) ,套叠乳头法( Kock Pouch ) ,黏膜沟吻合法( LeDuc )等,但均较复杂,难于在腹腔镜下完成。笔者在动物实验的基础上设计了一种插入式输尿管吻合方法,经过10 年长期随访证实,有一定的抗反流作用,输尿管梗阻发生率低于其他吻合法,术后膀胱镜检查发现贮尿囊内输尿管段生长良好且被黏膜覆盖,形成突入新膀胱内的小乳头。手术技巧为将输尿管末段1 cm 插入贮尿囊后底部,用4 - 0 可吸收线缝合固定4～6 针。为了减少输尿管吻合部位的狭窄,缝合时进针方向应与输尿管纵抽平行。 3 　腹膜外形成新膀胱的方法 有采用不同切口,不同肠管,不同成形方法的报告。由于回肠系膜较长,容易拉出切口手术,绝大部分患者可在无张力下与