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全国范围苯丙酮尿症（PKU）患儿特殊奶粉补助活动 实施方案 一、背景 在卫生部的大力支持下，2009年12月四川大学全国妇幼卫生监测办公室与美赞臣营养品（中国）有限公司合作开展了《苯丙酮尿症患儿（PKU）zgpkubz@126.com 八、附件 附件一：苯丙酮尿症（PKU）患儿特殊奶粉补助申请表 附件二：苯丙酮尿症（PKU）患儿特殊奶粉补助项目知情同意书 附件三：苯丙酮尿症特殊奶粉——新筛机构接收回执单 附件四：苯丙酮尿症特殊奶粉——家庭领取回执单 附件一 苯丙酮尿症（PKU）患儿特殊奶粉补助申请表 省 省级新筛机构并全国妇幼卫生监测办公室 我机构于 年 月 日诊断一例苯丙酮尿症（PKU）患儿，血苯丙氨酸初筛值为 mg/dl，血苯丙氨酸确诊值（Phe）为 mg/dl，家庭属于（农村 城市低保 城市），鉴别诊断（已经、尚未）做过。根据项目病例募集条件，并征得患儿家长的同意，我机构特申请PKU患儿特殊治疗奶粉补助用于该患儿。如获得同意，将为患儿提供特殊奶粉，确保患儿能得到及时的治疗。 患儿姓名 性别_ __ 出生_ _年 _月 _日 母亲姓名__ ___家长联系电话 __ 家庭住址