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特殊旁路的表现 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 心脏电生理室 谷宏越 哈尔滨医科大学附属第四临床医学院 赵侃 case1 患者孙× 女性：44岁。 ECG： 显性预激综合征，12导联提示为右前壁旁路。 UCG： 正常。 X光片：心影及心胸比例正常。 血常规及生化全项均正常。 2008年11月6日在我市某医院接受射频消融手术： 常规消毒、穿刺股静脉及锁骨下静脉并送入CS、His、Rva电极进行常规电生理检查。 图1 12导联ECG提示右侧显性旁路，PR间期130ms,V1导联呈rS波形态。 图2 AH=100ms,H=20ms, HV=?(期间？)HBE1-2极V波不提前于V1导联，箭头所指处是RBE? V1呈rS型 图3 120bpm右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁路无逆传。 图4 ABL电极记录到特殊电图：较大的A波与no sharp的v波之间可见到类H波样的电 位。A→H′间期为100ms,H′比V1 提前20ms, H′提前于Hisp 的电位, ABL 的V波形态？ His1-2极箭头所指是RBE? 图5 成功消融：(2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? 第5跳ABL电图间的类H样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？ 图6 射频消融成功后12导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动 过速。 图9 成功消融靶点X光影像（LAO40℃） 思考？？？ 此病例为哪一种预激综合征？ ★ Mahaim旁路？ ★ 为Mahaim旁路的那一种？ （1）房束旁路？（起始于右心房游离壁—终止于右心室远端的心肌或右束支远端） （2）缓慢传导的短房室旁路？ （3）结束旁路？ （4）结室旁路？ （5）束室旁路 此病例心内电图的特点： ★消融电极记录到H波样的电图，此电位如何解释？ 1）类H样的旁道电位，形态与His电位相似，且A-H′也具有递减传导的功能，H′-V间期也表现为恒定不变。 2）此H′样电位提前于体表心电图的QRS波群，也可提前于His电位。 3）ABL电图的V波始终呈no sharp样表现，可能与只有在大A波的情况下才能记录到H′波有关。 ★旁路只有前传而无逆传，这一点符合Mahaim旁路的表现。 房束旁路和长房室旁路一般表现 ★心房插入点基本位于右心房的游离壁。 ★可以存在也可以不存在类His束样电位。 ★心房增頻起搏时无论是His束样电位还是His电位均存在递减传导。 ★此旁路一般终止于右心室的游离壁与心尖部1/3处的调制束部位，房束旁路插入右束支的远端，其功能充当了与正常房室传导系统平行的备用传导系统。 ★从病理学的角度看：这些旁路的组织学结构与正常的房室交界区相似，是由一个房室结样的结构引导着条状似His样的结构的旁路。 电生理检查中应注意的问题？ 电生理检查前应仔细阅读12导联心电！！！ ★显性预激时心电图PR间期是否在正常范围 内？心动过速时是否为宽 QRS波群形态？ ★心室起搏后若无逆传应高度警惕是否存在 Mahaim或Mahaim—Type旁路,需要指出的是无逆传的不一定是Mahaim或Mahaim—Type旁路，Mahaim或Mahaim—Type旁路一定没有逆传。 ★Mahaim旁路心房程序或递增起搏时表现为递 减传导，Mahaim旁路的不应期基本上比房室结短。 典型Mahaim旁路的体表及心内电图特点: 体表心电图: 1. PR间期正常。 2. QRS波群增宽畸形，可见预激波。 3. 心动过速时均为宽QRS波形。 4. 可以见到频率依赖性间歇性左束支阻滞。 5 一般预激表现为右侧预激。 病例的最后结论： 1．Mahaim旁路。 2．本例符合长房束旁路的特点。 3．本例在右心房旁路的起始部位存在房室结样的结构。 4．旁路的终止点在右心室远端的右束支处。 仅供参考 Sace 2 患者王××： 男性，66岁。 ◆2008年10月13日因预激综合征伴房颤发作入院， ◆10月15日接受射频消融术治疗。