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疑难病例 --CRT失败病例 大连医科大学附属第一医院 杨东辉 梅xx，女，70岁。(ID 369252) 高血压病史8年，最高180/110mmHg，血压控制不理想。 5年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。 2006年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。 2006年5月住院，诊断持续性房颤， 心脏超声：永存左上腔畸型,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56% 经食道超声、肺静脉CT：未见心内血栓。 并在CARTO系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中300J同步直流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，以及降压治疗。 RFCA术中情况 RFCA术中情况 RFCA术中情况 术后1年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸困难。应用ACEI、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果差。 2008年8月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左缘4、5肋间收缩期2/6级吹风样杂音，无传导。双下肢凹陷性水肿。 心电图：房颤，CRBBB（ QRS波140ms） Holter示：持续性房颤，并有大于4秒的长间歇，平均心率56次/分。 病例摘要 心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，RA 66x81，RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)，LV46mm，LVEF58%。 肺动脉CT除外肺栓塞, 无肺静脉狭窄。 尝试CRT治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）。 VVI起搏术后3个月，心率70次/分。 用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，地高辛。 一般状态良好，体力明显改善，6分钟可步行500米以上，无浮肿。 心脏超声结果 2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 CRT-IIa类适应证 LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或可活动的IV级患者植入带或不带ICD的CRT装置是合理的。（证据水平：B） CRT术中情况 问题： 1、是否再次行针对房颤行射频消融术？ 2、是否为CRT 适应症？ 3、肺动脉高压和三尖瓣返流的原因？ 4、单右室VVI起搏患者心功能恢复尚可？ * * 病例摘要 左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型。 冠状窦巨大，房间隔穿刺困难，须造影显示上腔静脉以及房间隔。 两次房间隔穿刺均成功，沿两根长鞘送入Lasso以及RF电极导管制左房。 病例摘要 56 52 48 50 31 27 18 06-4-27 58 53 52 55 29 29 20 06-7-27 56 50 50 84 30 35 23 08-4-1 58 46 46 82 30 31 22 08-7-29 LVEF(%) LA （mm） LV （mm） RVSP （mmHg） PA （mm） RVOT （mm） RV（mm） Date 三尖瓣返流和肺动脉高压加重 此患者慢心率房颤，CRBBB，心功能III级 体表心电图：房颤CRBBB,QRS波宽度140ms. CRT工作示意图 目的: 心房同步双心室起搏 右房电极 右室电极 左室电极 冠状窦巨大，测量直径在5cm以上，造影根本无法显示分支血管。 植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）