硬膜外麻醉镇痛对病人转归的改善作用.pptVIP

* * 硬膜外麻醉/镇痛对病人转归的改善作用 减轻或消除应激反应 完善的术后镇痛 硬膜外麻醉/镇痛(EAA) 现代的麻醉和术后镇痛技术 术后病人的转归得到明显的改善。 减少术后并发症改善病人的转归 改善心肌缺血, 减少心血管并发症 术后疼痛和应激反应 对病人心血管系统可造成不良的影响, 尤其是在心肌缺血和梗死 交感神经系统过度兴奋 心肌耗氧量明显增加 心肌的氧供明显降低 心肌的氧供/需平衡失调 血液高凝状态 TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡 降低交感神经的兴奋性 改善术后肺功能 减少血栓形成 术后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的发生率: TEA/A加全麻较全麻病人降低了将近4倍 心肌缺血事件的发生率: TEA病人(5%) 明显低于 全麻者(17%) 但多数研究对于证实其临床和统计学意义的有利作用还缺乏充分的说服力 充血性心衰和心肌梗死的发生率: 硬膜外麻醉/镇痛组 5%和0% 全麻组 10%和8% 移植血管阻塞发生数: 硬膜外麻醉/镇痛组 1 全麻组 9 两组的凝血弹性描记图存在明显的区别 Tuman等:80例大血管手术病人 移植血管阻塞的发生率: 硬膜外麻醉组 (4/49, 8%) 全麻组 (22/51, 43%) 纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平: 全麻组明显升高 硬膜外麻醉组维持在术前水平 提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态, 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态 Christopherson等:100例腹股沟下血管移植术病人 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成 大型外科手术后血液常呈高凝状态 急性疼痛 外科手术的应激反应 心脏并发症 术后血管阻塞 血栓性并发症 血液高凝状态 术后血液的凝血途径的改变 前促凝剂的浓度升高 凝血抑制剂的浓度降低 血小板的活性增强 纤维蛋白溶解的抑制 减轻围术期血液高凝状态 减少与手术相关的血栓栓塞并发症 硬膜外麻醉和镇痛 减弱交感 神经反应 改善下肢 的血流 局麻药全身吸收 完善的镇痛效应 早期活动 临床研究证实: 在施行前列腺切除术﹑全髋关节置换术和下肢血管重建术的病人中, 与全麻加全身性阿片类药镇痛比较, 硬膜外麻醉加术后硬膜外镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明显降低。 Rodgers等: 硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和肺栓塞的发生率分别较全麻降低了44%和55%。 Kehlet等: 在22例施行下腹部和下肢矫形手术病人中, 全麻-硬膜外麻醉/镇痛组的血栓栓塞并发症发生率明显低于全麻-全身性镇痛组 (分别为28%和62%) 大型手术的病人硬膜外麻醉/镇痛的有利作用 硬膜外麻醉/镇痛 改善静脉血的回流 减轻交感神经对外科手术的反应 局麻药的抗凝血特征 早期活动 降低MAP 减少肺部并发症 术后肺部并发症 麻醉药的种类 手术部位(上腹部或胸腔手术) 原来并存肺部疾病 肥胖 高龄 严重疼痛 研究发现: 腹部手术后FRC至少降低20%以上, 在24～48小时达到最低水平, 直到1周左右才恢复到正常水平 术后肺不张 肺炎 低氧血症 TEA/A能明显降低 术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生 Catley等: 施行下肢矫形外科手术的老年病人 硬膜外麻醉低氧血症事件的发生率明显降低 与硬膜外单独局麻药镇痛比较, 全身性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发生率明显升高。 Ballantyne等: 与全身性阿片类药比较, 硬膜外阿片类药能使肺不张明显减少, 肺并发症的发生率明显降低。 硬膜外局麻药能明显降低肺部并发症﹑肺不张和肺炎的发生率, 并升高术后动脉氧分压。 Orr等: 与用全麻联合PCA的病人比较, 局麻药TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别降低了39%和59%。 de Leon-Casasola等: 与全身性阿片类药比较, 硬膜外镇痛病人拔管较早(0.5天比1.2天), 进入ICU的时间较短(1.3天比2.8天)和住院时间缩短(11天比17天), 硬膜外镇痛病人的医疗费用平均每人节省$4675 。 促进胃肠功能的恢复 疼痛可以导致交感神经兴奋性增强, 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平滑肌的张力, 使胃肠道蠕动减弱, 而发生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。 TEA/A可能通过可能通过以下机制而促进胃肠运动功能恢复 ①阻滞伤害性传入神经