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规范ACS 抗血小板、抗凝治疗 卫生部中日友好医院 王 勇 郑金刚 全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在当地时间4月19日凌晨死于心脏病突发，享年60岁。 这些都是曾经熟悉的面孔 动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病 ACS疾病谱 ACS的病理生理 抗血小板药物与抗凝药物 种类及作用机制 阿司匹林作用机制 噻氯匹定 ADP受体抑制剂 副作用大： 血小板减少性紫癜（0.03-0.063%) 中性白细胞减少症 (2.4%) GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成 抗凝药物 间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶Ⅲ依赖：肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 水蛭素 凝血酶生成抑制剂 因子Xa抑制剂、因子IXa抑制剂 重组内源抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶Ⅲ 凝血酶受体拮抗剂 维生素K依赖性抗凝剂：华法林 抗 凝 肝素与低分子肝素 分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布 UFH/LMWH 作用机制 UFH and LMWH ACS与抗血小板、抗凝治疗 STEMI与抗血小板、抗凝治疗 STEMI ASA+溶栓(链激酶)治疗 STEMI 氯吡格雷治疗 Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation (CREATE ) CREATE研究Reviparin减少死亡率和再梗率 副作用事件无明显升高 STEMI 抗血小板治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南 STEMI PCI术后抗血小板 阿司匹林 ① 162-325mg Qd（出血风险较大：75-162 mg） 金属裸支架：至少1个月 雷帕霉素支架：至少3个月 紫杉醇支架：至少6个月 ② 75-162mg Qd 长期 氯吡格雷 DES：如果没有高出血风险，75mg Qd至少12个月 BMS：75mg Qd至少1个月，最好持续用药12个月 （高出血风险者，氯吡格雷至少使用2周） 抗凝方案： ①UFH 60U/kg（最大4000U），随后12 U/kg·h,最大1000 U/h, APT为正常值的1.5-2.0倍 ②依诺肝素 ＜75岁：30mg iv；15分钟后，1.0mg/kg Q12h 皮下 ≥75岁：无需iv；0.75 mg/kg Q12h 皮下 肌酐清除率＜30ml/min：1.0 mg/kg·d 皮下 ③磺达肝癸钠 2.5mg iv；2.5mg Qd皮下 对于已接受抗凝、拟行PCI的患者,推荐三种方案: ①术前使用UFH者： 继续UFH,但需考虑到Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝效应; 也可应用比伐卢定(证据水平C)。 ②术前使用依诺肝素者： 距最后一次皮下注射的时间＜8小时,无需额外给药; 介于8-12小时,静脉给予依诺肝素0.3 mg/kg(证据水平B)。 ③术前使用磺达肝癸钠者： 在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(证据水平C)。 STEMI合并房颤、房扑或左心室血栓 1.推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（I类推荐，证据水平A）； 2.同时使用小剂量的阿司匹林（75mg～81mg/d）和氯吡格雷75mg/d； 3.出血风险会增加，应加强监测使INR控制在2.0～2.5（证据水平B）。 NSTE-ACS 抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率 CURE：氯吡格雷降低NSTE-ACS患者1年事件率 CURE 氯吡格雷对药物治疗者和PCI者的疗效一样显著 NSTE ACS 氯吡格雷 NSTEMI的治疗：2007年ACC/AHA和ESC指南：基于危险评估,分层治疗 UA/NSTEMI 抗血小板治疗 阿司匹林 负荷量： 162-325mg ① 162-325mg Qd（出血风险较大：75-162 mg） 金属裸支架：至少1个月 雷帕霉素支架：至少3个月 紫杉醇支架：至少6个月 ② 75-162mg Qd 长期 氯吡格雷 负荷量:300mg，如果要进行介入，可再加 300mg DES：如果没有高出血风险，75mg Qd至少12个月