阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉管理及术后镇痛.pptVIP

北京同仁医院麻醉科 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 的麻醉管理及术后镇痛 解剖和病理生理改变 鼻和喉的这两部分气道被骨和软骨支撑。鼻咽至下咽部分没有明显骨性支撑，可看做中空的肌肉管道，完全依赖于呼吸道肌肉运动维持气道的开放。 控制鼻咽肌肉活动主要机制是气道负压 8－10cmH2O气道负压可以激活上呼吸道内的机械感受器，导致咽肌活动的反射性增加。 OSAS患者 过度肥胖、面部及颈部改变－使上气道缩小 肌电活动和肌张力下降－睡眠时呼吸道通畅依赖于神经肌肉反射活动代偿形式消失，塌陷反复发生，随呼吸造成的气道关闭导致了呼吸道阻塞 阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制，用药量不宜过大 低通气和睡眠期间气体交换的改变 气道阻力增加 通气－灌流比失调 通气量降低 呼吸模式的改变 加重OSAS病人肺容量减少的因素 氧储备减少，氧耗增加 循环系统改变 睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，影响静脉回流和心排血量。 胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。与静脉回流增加，心室舒张末容积增加和后负荷增加有关。 呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，心排血量减少。 迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少。 呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血 对全麻的影响 气道困难 严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡病例 30% 拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要 血流动力学急剧改变 主要问题 1困难气道的处理 2血流动力学波动的控制 3麻醉清醒期躁动的预防和处理 4术后吞咽痛的处理 一、困难气道的预测和处理 （一）困难气道的评估1 舌、咽的相对大小：Mallampatis试验I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂； II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根 部分遮盖； III类：仅见软腭； IV类：未见软腭。  2 开口度 开口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm气管插管显露困难，小于1.5cm无法用常规喉镜插管 3 颈部活动度 指仰卧位下做最大限度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常值大于90°；小于80°时，插管可能困难。 4 下颌间隙 甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管有困难。 5 下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离。正常成年人长度大于9cm，小于9cm插管困难发生率高。  5 喉镜检查中，间接喉镜和纤维喉镜可以比较详细了解咽和喉部解剖情况，但不能直接判断有无插管困难。而用直接喉镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有无插管困难。则可直接判断插管有无困难。 （二）困难气道的处理 （1）客观评估气管插管的难易程度 （2）认真准备各种插管手段 （3）选择清醒麻醉诱导 （4）充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气 管内表麻 （5）适度的镇静 清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管 镇静：目的/用法 表面麻醉：关键因素/氧动力雾化表麻装置 经鼻腔盲探气管插管 （1）调整头位 （2）套囊充气 （3）明视下，插管钳辅助 （4）纤维光导可弯曲喉镜 北京同仁医院276例鼾症手术气管插管 二、麻醉的选择 静吸复合全麻及全凭静脉麻醉 麻醉前用药 OSAS患者对所有中枢抑制药均较敏感，使用 镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上 呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用 镇静剂，阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg即可。 麻醉诱导 关键：气道困难/控制血流动力学的剧烈波动 原则：避免盲目的快速诱导 首选清醒镇静诱导 麻醉维持 静吸复合或全凭静脉全麻 非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸 需加深麻醉时，可静脉推注芬太尼或异丙酚 监测：血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压 血流动力学的稳定 OSAS患者的病理生理改变与术中的心血管副反应明显相关。同仁医院276例UPPP术麻醉前调查结果来看，48%合并高血压、25%ECG显示心肌缺血，32%红细胞大于520万，63%血红蛋白大于15g/dl。 主要表现：血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常 易发期：诱导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒 易患因素：术前高血压患者更为显著 术前高血压： 85.29% MAP和HR增加超过基础值的 40% 术前无高血压：23.56% 麻醉方法：手术开始30分钟时，静脉麻醉MAP为128±25mmHg， 吸入麻醉MAP为11