非心血管手术的心血管危险评估.pptVIP

非心脏手术的心血管危险评价及处理 第四军医大学西京医院心血管内科 李 虎 非心脏手术心血管评价的意义 临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求 心血管医生的两难：我怎么知道你手术能不能做？ 手术风险：非心脏手术25%～50%的围手术期死亡来自心血管并发症 指南：1996 ACC/AHA发布非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年更新 麻醉对心血管系统的影响 抑制心肌收缩力，降低心排血量 改变植物神经功能，加快或者减慢心跳 增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常 改变周围血管张力，改变血压和外周血流量 抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心梗或心脏停搏 麻醉对心血管系统的影响 不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同 乙醚： 浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常 深全麻：心肌收缩力↓外周血管张力↓血压↓ 氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性，与NE或NA合用易于出现室性心律失常 硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压↓甚至心脏停搏 手术对心血管系统的影响 血压↓甚至休克 对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力衰竭、心律失常乃至MI 术后感染科诱发心力衰竭和心律失常 深静脉血栓导致肺栓塞 心血管危险从哪里来 患者是否合并心血管疾患，心功能如何 术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并平稳 外科疾病是否影响心血管 外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量等 内科会诊医师处理是否得当 外科医生和麻醉医生的专业水平 围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处理能力 危险分层 主要预测因子 1 不稳定的冠心病 急性（7d）或近期（7～30d）MI，有重要缺血证据（临床症状/无创性检查证据） UAP或SAPIII级 失代偿性心力衰竭 主要预测因子 2 严重的心律失常 高度房室传导阻滞 器质性心脏病的症状性心律失常 室上性心律失常心室率未控制 严重的瓣膜性心脏病 中等预测因子 轻度心绞痛（CCS I～2） 陈旧性心肌梗死（病史/病理性Q波） 心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭 糖尿病（尤其是需胰岛素治疗） 肾功能不全 次要预测因子 高龄 心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常） 非窦性心律 运动耐力降低（如不能负重登一层楼） 脑卒中史 未控制的高血压 Duke运动耐力指数（MET分级） 10MET 较大运动量活动 （游泳、网球、自行车等） 较繁重的日常工作 Duke运动耐力指数（MET分级） 5～10MET 除尘或者洗碗 爬楼梯或小山 步行速度在6.4km/h以上 短距离跑步 中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等） Duke运动耐力指数（MET分级） 1～4MET 吃饭、穿衣、如厕 在室内走动 以3.2～4.8km/h速度在街区行走 在室内做非劳力家务 MET≤4级是非心脏手术的重要风险预测因子 心脏病患者非心脏手术危险分级 高风险手术（心血管并发症5%) 急诊大手术，尤其在高龄患者 主动脉或大血管手术 外周血管手术 预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术 心脏病患者非心脏手术危险分级 中等风险手术（心血管并发症几率1~5%) 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉科手术 前列腺切除术 心脏病患者非心脏手术危险分级 低风险手术（心血管并发症1%） 内窥镜手术 乳腺手术 白内障手术 其他浅表手术 心血管病患者手术及麻醉风险评估表 Goodman评估建议 心血管病患者手术及麻醉风险评估表 心血管病患者的非心脏手术准备要点 缺血性心脏病 瓣膜性心脏病 高血压 心肌病 心律失常 缺血性心脏病 常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等 血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能 超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、心肌肥厚等 Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的 药物治疗：β阻滞剂可以改善缺血症状，降低总死亡率3.2%～8.3%（meta分析，来自Auerbach etc.） 缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建 如果有适合CABG的病变存在，中-高危非心脏手术前行CABG可能改善预后 PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低 PCI术后何时适合非心脏手术： 单纯球囊扩张：至少一周 BMS：至少4-6周 DES：？ 急性心肌梗死康复期 定义：MI发生30d~6mo 危险来源：神经内分泌过度激活，储备不足，