方剂学 57讲理血剂、桃核承气汤,血府逐瘀汤.docVIP

方剂学 57讲理血剂、桃核承气汤,血府逐瘀汤 方剂学 57讲 第十二章　理血剂 上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章理血剂。理血剂是个比较大的章节。 适应病证 血瘀证，出血证。 使用注意 1. 辨明瘀血或出血的原因。 2. 分清标本缓急。 3. 逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。 4. 止血适当辅以活血，以防血止留瘀。 5. 活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。 概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个，所以治疗要抓重点。第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。 第一节　活血祛瘀 适用病证 多种瘀血证。 瘀血形成的原因 ? 气滞血瘀。 ? 热陷血瘀。 ? 寒凝血瘀。 ? 外伤血瘀。 ? 气虚血瘀。 ? 痰滞血瘀。 瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞，可以引起血瘀。气行则血行，气滞则血滞。针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒热病邪也有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤也是引起血瘀很常见的原因。外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下，也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合，相互影响。特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。所以在一些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如过细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。 桃核承气汤　《伤寒论》 主证分析 瘀热互结，血蓄下焦 下焦蓄血证　　 血蓄下焦 少腹急结，经闭、痛经 血分瘀热 烦渴，至夜发热 热扰心神 谵语，如狂 鉴别症状 小便自利 舌、脉 舌红，脉沉实或涩 桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分，而是在血分。就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。这是首先解释它的病机所指。 由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。 血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。 所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。