方剂学25讲 济川煎(二)、逐水、十枣汤.docVIP

方剂学25讲 济川煎(二)、逐水、十枣汤 方剂学 25讲 济川煎 功用 温肾益精，润肠通便 上次讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。这是在方义分析中要注意的。 君 臣 肉苁蓉 当归 牛膝 枳壳 泽泻 升麻(炒) 这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在境外，国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰??酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。 佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其它利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有须的作用。 第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。 从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。 配伍特点 1. 标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。 2. 补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。 强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。 运用 辨证要点 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应甚精也不足，阴阳是内寓肾精之中。 使用注意 邪热伤津及阴虚者忌用。 便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。 加减运用 ? 气虚加人参。 ? 有火加黄芩。 ? 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。 如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。 ________________________________________ 第四节　逐水 十枣汤 适用病证 水饮雍盛于里之实证。 在这里用逐水攻下为主，应该说水湿壅滞实证。这种逐水，一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。 主治 悬饮、腹水。 悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说，比较壮实。 证候分析 十枣汤的证候分析，水湿雍盛，悬饮的病位是胸胁，饮停胸胁，主要反应出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛，短气，都是水饮停蓄以后，阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气，就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升。头部气血逆乱，就可以头痛目眩。 水饮壅盛 饮停胸胁，肺气不利 头痛目眩 旋饮 饮停心下 咳唾胸胁引痛，短气 饮邪犯胃，胃气上逆 心下痞硬 饮停脘腹，气机不利 干呕 饮溢肌肤 腹胀 实水 苔白滑，脉沉弦 水肿 悬饮包括胸胁，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬。这里心下是胃，所以这水饮停蓄胸胁，以及周围的影响，可以从胸胁开始，影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳。这个水气上逆推理，可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄